Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York esbozan los principios fundamentales para tratar los esguinces de muñeca. Estas instrucciones pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a determinar los enfoques terapéuticos adecuados en el marco de una evaluación exhaustiva.
Los profesionales sanitarios especializados en el tratamiento de los esguinces de muñeca pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los métodos terapéuticos más adecuados para sus pacientes.
Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de los esguinces de muñeca debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Esguinces de muñeca
Los esguinces de muñeca (que son ligamentos parcial o totalmente rotos) suelen producirse con acontecimientos traumáticos agudos y suelen ser consecuencia de resbalones, tropiezos y caídas. El esguince de muñeca suele ser un diagnóstico de exclusión entre los pacientes con dolor en el contexto de un traumatismo en ausencia de fractura. Los esguinces también pueden producirse junto con una fractura.
Estudios diagnósticos
Rayos X
Recomendado: para determinar si existe una fractura, especialmente en pacientes con dolor en el escafoides o sensibilidad en el tubérculo del escafoides.
Tomografía computarizada
Recomendado: para determinar si existe una fractura, especialmente en pacientes con dolor en el escafoides o sensibilidad en el tubérculo del escafoides con radiografías negativas.
Artrografía por RM
Recomendado – para pacientes sin mejoría en esguinces de muñeca después de aproximadamente 6 semanas de tratamiento. Justificación de las recomendaciones – Los artrogramas por RM son especialmente útiles para identificar problemas ligamentosos como desgarros escafolunares, lunotriquetrales y del TFCC que pueden diagnosticarse como simples esguinces. Así pues, la artrografía por RM se recomienda tras aproximadamente 6 semanas de tratamiento clínico sin mejoría del paciente.
Medicamentos
Para la mayoría de los pacientes, el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de generaciones anteriores se recomiendan como medicamentos de primera línea. El paracetamol (o el paracetamol análogo) puede ser una alternativa razonable a los AINE para los pacientes que no son candidatos para los AINE, aunque la mayoría de la evidencia sugiere que el paracetamol es modestamente menos efectivo. Hay evidencia de que los AINE son tan efectivos para el alivio del dolor como los opiáceos (incluido el tramadol) y menos perjudiciales.
AINE para el tratamiento del esguince de muñeca agudo, subagudo o crónico
Recomendado – para el tratamiento del esguince de muñeca agudo, subagudo o crónico. Los agentes de venta libre (OTC) pueden ser suficientes y deben probarse primero.
Frecuencia / Duración: Según sea necesario, el uso puede ser razonable para muchos pacientes.
Indicaciones de interrupción: Resolución de los síntomas, falta de eficacia o aparición de efectos adversos que requieran la interrupción.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
Recomendado – para el uso concomitante de clases de fármacos citoprotectores en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones: Para los pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también tienen indicaciones de AINE, se deben considerar los medicamentos citoprotectores, particularmente si se contempla un tratamiento a largo plazo.
Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, sucralfato, bloqueadores H2. Dosis y frecuencia por fabricante. En general, no se cree que haya diferencias sustanciales en la eficacia para la prevención de la hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones de interrupción: Intolerancia, desarrollo de efectos adversos o interrupción del AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener los riesgos y beneficios de la terapia con AINE para el dolor discutidos.
Recomendado – El paracetamol o la aspirina como tratamiento de primera línea parecen ser los más seguros en cuanto a efectos adversos cardiovasculares.
Recomendado – En caso necesario, los AINE no selectivos son preferibles a los fármacos específicos de la COX-2. En pacientes que reciben dosis bajas de aspirina para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, para minimizar la posibilidad de que el AINE contrarreste los efectos beneficiosos de la aspirina, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
Paracetamol para el tratamiento del dolor de esguince de muñeca
Recomendado – para el tratamiento del dolor por esguince de muñeca, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE.
Indicaciones: Todos los pacientes con dolor por esguince de muñeca, incluyendo agudo, subagudo, crónico y postoperatorio.
Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede ser utilizado según sea necesario. Hay evidencia de toxicidad hepática cuando se exceden cuatro g/día.
Indicaciones de interrupción: Resolución del dolor, efectos adversos o intolerancia.
Opiáceos
Recomendado – para el tratamiento de pacientes seleccionados con dolor por esguinces graves de muñeca.
Indicaciones: Pacientes seleccionados con dolor intenso por esguince grave de muñeca con control insuficiente por otros medios, incluyendo paracetamol y AINE o con contraindicaciones para AINE. Se recomiendan precauciones considerables en relación con los opiáceos, y debe prescribirse un número mínimo de dosis, ya que la duración del tratamiento de los esguinces de muñeca suele ser limitada.
Frecuencia/dosis: Dosis según necesidad. Entre los pocos pacientes que precisan opiáceos, la mayoría requiere como mucho entre unos pocos días y no más de siete días de tratamiento y luego, por lo general, el dolor es insuficiente para seguir tratándolos con opiáceos.
Indicaciones de interrupción: Resolución del dolor lo suficiente como para no requerir opioides, consumo que no sigue las instrucciones de prescripción, efectos adversos.
Justificación de la recomendación – La mayoría de los pacientes no necesitan opiáceos. Algunos pacientes, sobre todo con esguinces más graves, pueden necesitar opiáceos. Se recomiendan para un uso de duración limitada (no más de siete días) en pacientes seleccionados con esguinces de muñeca.
Rehabilitación
La rehabilitación tras una lesión laboral debe dedicarse a restablecer las capacidades funcionales esenciales para las actividades cotidianas y laborales, con el objetivo de devolver al trabajador lesionado a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible. La terapia activa requiere un esfuerzo interno por parte del paciente para completar ejercicios o tareas específicas.
La terapia pasiva comprende intervenciones que no requieren el esfuerzo del paciente, sino que se basan en modalidades administradas por un terapeuta. Por lo general, las intervenciones pasivas se consideran un medio para facilitar el progreso en un programa de terapia activa, que conduce a la consecución de ganancias funcionales objetivas. Debe hacerse hincapié en las intervenciones activas frente a las pasivas.
Se aconseja a los pacientes que continúen con las terapias activas y pasivas en casa para prolongar el proceso de tratamiento y mantener los niveles de mejora. Los dispositivos de asistencia pueden incorporarse al plan de rehabilitación como medida complementaria para facilitar las ganancias funcionales.
Terapia – Activa
Ejercicio terapéutico: para el tratamiento de esguinces de muñeca agudos o subagudos moderados o graves. Se recomienda para estos casos, variando la frecuencia, dosis y duración en función de la gravedad de los déficits funcionales. El total de visitas puede oscilar entre dos o tres para déficits leves y entre 12 y 15 para déficits más graves, con documentación continua de la mejora funcional objetiva.
Si persisten los déficits, pueden estar justificadas más de 12 a 15 visitas con documentación de la mejora hacia objetivos específicos. Como parte del plan de rehabilitación, debe desarrollarse y llevarse a cabo un programa de ejercicios en casa junto con la terapia.
Terapia – Pasiva
Reposo relativo – Recomendado para el tratamiento de esguinces agudos de muñeca. Hielo – Autoaplicación – Recomendado para tratar esguinces agudos de muñeca. Calor – Autoaplicación – Recomendado para el tratamiento de esguinces agudos de muñeca. Movilización / Inmovilización – Férula recomendada para el tratamiento de esguinces de muñeca agudos o subagudos moderados o graves. La evidencia apoya el uso de férulas en los cuidados iniciales.
Cirugía
No se recomienda para el tratamiento de esguinces de muñeca agudos o subagudos en ausencia de un defecto remediable. No hay pruebas suficientes que respalden el uso de la cirugía en estos casos.
