Necrosis avascular Preguntas frecuentes

La necrosis avascular, también llamada osteonecrosis, es una afección en la que se produce la muerte del hueso debido a un aporte sanguíneo inadecuado al mismo. La falta de flujo sanguíneo puede producirse cuando hay una fractura en el hueso o una luxación articular que puede dañar los vasos sanguíneos cercanos.

La necrosis avascular está causada por un aporte insuficiente de sangre al hueso. Existen varias causas de necrosis avascular. Sin embargo, no se encuentra ninguna causa específica. Las causas comunes de la necrosis avascular incluyen:

• Traumatismos: La dislocación o las fracturas óseas pueden lesionar los vasos sanguíneos
• Tratamientos prolongados o con altas dosis de esteroides

La necrosis avascular de la cabeza femoral (NVA) es una enfermedad debilitante que provoca la destrucción de la articulación de la cadera en pacientes jóvenes. La edad media de los pacientes que sufren necrosis avascular de la cabeza femoral es significativamente inferior a la de los pacientes que padecen artritis por afecciones degenerativas.

La necrosis avascular no puede propagarse de una parte del cuerpo a otra. Sin embargo, hay ciertas afecciones que provocan necrosis avascular en numerosas articulaciones del cuerpo. La necrosis avascular puede afectar a numerosos huesos en determinados trastornos.

Sin embargo, si un paciente tiene necrosis avascular en un hueso determinado o en una articulación determinada, la necrosis avascular por sí sola no se extiende a otras partes. Hay ciertas afecciones, que son ciertamente localizadas, como por ejemplo; un traumatismo en la cadera, que causa necrosis avascular de la cadera y los pacientes deben esperar que en tal escenario, en ausencia de otras afecciones la necrosis avascular va a permanecer en la misma parte del cuerpo.

Clasifico las afecciones en afecciones de aparición aguda y afecciones de aparición crónica. Algunas causas comunes de necrosis avascular de aparición crónica incluyen el uso de corticosteroides, por ejemplo para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o en pacientes con trasplante renal o asma. El consumo de alcohol también está asociado a la necrosis avascular de la cabeza femoral. La anemia falciforme y otras anemias también pueden causar necrosis avascular de la cabeza femoral.

Hay ciertas afecciones menos comunes, como la enfermedad de Gaucher, los trastornos mieloproliferativos, algunas deficiencias de la coagulación que pueden dar lugar a necrosis avascular. La enfermedad de Caisson, la pancreatitis crónica y la radiación también pueden cortar el suministro de sangre a la cabeza femoral y provocar necrosis avascular. Las afecciones agudas que pueden causar necrosis avascular de la cabeza femoral son la luxación de la cabeza femoral y la fractura del cuello del fémur.

La mayoría de los pacientes de mi consulta que presentan necrosis avascular no tienen una causa identificable.

Los investigadores han intentado utilizar un injerto fibular vascularizado libre en la articulación de la cadera para aliviar el dolor de la necrosis avascular. El peroné es el hueso situado en la parte exterior de la pierna. Los investigadores han intentado extraer el riego sanguíneo, junto con un trozo de este hueso, e implantarlo después en la articulación de la cadera, con la esperanza de que toda la cadera se vascularice y se evite el colapso. En mi opinión, el injerto vascularizado libre en la articulación de la cadera no ha proporcionado resultados consistentes, y es un procedimiento importante. Por lo tanto, no lo utilizo para el tratamiento de la necrosis avascular de la cadera.

Existen múltiples teorías sobre la patogénesis de la necrosis avascular de la cabeza femoral, que en la reducción aguda del aporte sanguíneo al hueso como consecuencia de la grasa circulante, las burbujas de nitrógeno o las células de forma anormal, el aumento de la presión de la materia ósea, la obstrucción arterial, la obstrucción del flujo de salida venoso, la lesión de la pared del vaso causada por vasculitis, el daño por radiación o la liberación de factores inflamatorios. Creo que la mayoría de las necrosis avasculares son multifactoriales.

La necrosis avascular, en la fase más temprana, es asintomática. Esta es la fase en la que nos gustaría detectar la enfermedad y tratarla con descompresión del núcleo y células madre para evitar la posibilidad de artritis y la necesidad de cirugía de sustitución articular. En las primeras fases de la necrosis avascular, el paciente se queja de dolor inguinal y, a medida que aumenta el colapso, aumenta el dolor articular.

Clasifico la necrosis avascular en función del grado de daño de la cabeza femoral. Los clasifico según su gravedad, del estadio 0 al estadio IV.
En el estadio 0, el paciente no presenta síntomas. Las radiografías son normales. La gammagrafía ósea puede mostrar una captación disminuida.

En el estadio I, no hay síntomas, la radiografía es normal, la gammagrafía ósea muestra un punto frío, y si se hace una biopsia muestra infarto de la porción de la cabeza femoral que soporta el peso. La biopsia ósea mostrará abundantes células muertas de la matriz y células osteoblásticas y osteogénicas.

En el estadio II, el paciente presenta sistemas leves. En la radiografía se observa un cambio de densidad en la cabeza femoral, como esclerosis o quistes. En los estadios IIA y IIB, el aspecto radiográfico de la cabeza femoral se caracteriza por un aplanamiento. Lo llamamos el «signo de la Media Luna». La gammagrafía ósea muestra un aumento de la captación en el estadio II y una biopsia muestra hueso nuevo depositado entre la capa necrótica del hueso.

En el estadio III, los síntomas son de leves a moderados. Los rayos X muestran pérdida de esfericidad y colapso. La gammagrafía ósea muestra un aumento de la captación, y los hallazgos patogénicos en la biopsia consisten en una fractura subcondral y células óseas muertas.

El estadio IV es la forma más grave de necrosis avascular. El paciente presenta síntomas importantes. Hay estrechamiento del espacio articular. Hay cambios acetabulares, lo que significa que hay cambios a ambos lados de la articulación. La gammagrafía ósea muestra un aumento de la captación y hay cambios osteoartríticos significativos en ambos lados de la articulación.

Como sabemos, Bo Jackson fue jugador de béisbol y fútbol americano y sufrió una lesión en 1991 que puso fin a su carrera. He visto el vídeo de la lesión y, aunque da la sensación de que Bo Jackson se dislocó la cadera, es más probable que se lesionara o se fracturara la cadera.

Esta lesión probablemente cortó el suministro de sangre a la cabeza del fémur, lo que provocó una aptitud avascular. Es poco probable que una cadera nativa pueda recolocarse sin anestesia. Una cadera nativa es una articulación muy estable y si se luxa necesita anestesia, y una maniobra quirúrgica para recolocar la cadera. Por lo tanto, creo que en el caso de Bo Jackson, fue una rotura del hueso la que cortó el riego sanguíneo que provocó la necrosis avascular y el posterior final de su carrera.

Los otros nombres de la necrosis avascular son osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis isquémica, todos los cuales significan una afección en la que hay pérdida de riego sanguíneo al hueso.

El objetivo de cualquier tratamiento es reducir al mínimo la discapacidad y minimizar el dolor causado por la necrosis avascular. Comienzo con la evaluación diagnóstica, que empieza con una radiografía. En casos con una sospecha clínica muy alta, hago una gammagrafía ósea o una resonancia magnética. Como ya se ha comentado, la gammagrafía ósea puede mostrar un punto frío en el estadio 0 de la necrosis avascular y las radiografías son esencialmente normales. La resonancia magnética es más útil en las primeras fases de la enfermedad.

No conozco ningún medicamento homeopático que pueda curar la necrosis avascular. Si desea considerar terapias alternativas, lo mejor es que se ponga en contacto directamente con el proveedor. No puedo opinar sobre terapias no aprobadas para el tratamiento de la necrosis avascular.

Puedes probar con medicamentos sin receta. Sin embargo, la mayoría de los tipos de necrosis avascular son progresivos y darán lugar a dolor y discapacidad progresivos si no se tratan.

No conozco ninguna terapia natural para el tratamiento de la necrosis avascular.

Los corticoides interfieren en la circulación hacia la cabeza del fémur, que es susceptible de morir, por lo que los corticoides provocan necrosis avascular, especialmente de las caderas.

Durante la operación de prótesis de cadera se extrae la cabeza del fémur, junto con la cavidad. Se extirpa toda la parte del hueso que se ha necrosado por falta de riego sanguíneo, por lo que la artroplastia total de cadera es la cura definitiva de la necrosis avascular.

No es posible que la necrosis avascular de la cadera sea la única causa de mortalidad. La mayoría de las afecciones que causan necrosis avascular de cadera afectan a partes regionales del cuerpo del paciente y no se consideran factores de riesgo por sí mismas para la mortalidad. Los riesgos de la cirugía para la necrosis avascular pueden asociarse a la mortalidad, y ese riesgo debe discutirse preoperatoriamente con el cirujano.

No, obviamente la necrosis avascular no puede producirse en una prótesis articular porque la parte del hueso que se necrosa se extrae y se sustituye por una prótesis. No obstante, es posible que se produzca una necrosis avascular adyacente a la cirugía de sustitución articular. Y si el paciente tiene síntomas continuos, esto debe ser investigado por el cirujano.

La necrosis avascular puede prevenirse reduciendo los factores de riesgo que la provocan en primer lugar. Por ejemplo, los pacientes alcohólicos pueden reducir o eliminar la ingesta de alcohol. Hay que controlar la anemia falciforme. Debe minimizarse el uso de corticosteroides para el tratamiento del asma o del lupus eritematoso sistémico.

En un paciente de traumatismo, como el ejemplo con luxación de cadera, la luxación debe reducirse inmediatamente y si el paciente ha sufrido la fractura del cuello del fémur, la fractura tiene que reducirse de forma mínimamente invasiva y la fijación tiene que ser precisa. Esto puede prevenir o retrasar la aparición de la necrosis avascular.

La cirugía de reemplazo articular total sigue siendo la última opción para los pacientes con necrosis avascular. La cirugía de sustitución total de la articulación sólo se realiza cuando existe una artritis importante y se ha perdido la esfericidad de la cabeza del fémur por falta de riego sanguíneo.

Hoy en día no es aceptable que los pacientes más jóvenes permanezcan doloridos, incapacitados y sin movilidad debido al dolor de la necrosis avascular. He realizado varias cirugías en pacientes jóvenes porque no les quedaba más remedio que sufrir dolor y tomar analgésicos.

Los pacientes más jóvenes evolucionan muy bien tras una operación de prótesis articular por necrosis avascular. Están completamente libres de dolor y siguen llevando una vida productiva sin dolor.

Depende del estadio de la enfermedad. Utilizo la compresión central y la terapia con células madre en las primeras fases de la enfermedad. Para estadios avanzados de la enfermedad, los franceses la han utilizado y han mostrado mejoría, sin embargo, considero que para los pacientes que tienen una artritis importante por necrosis avascular se benefician más de la cirugía de sustitución articular.

Yo sugeriría actividades sin impacto para los pacientes con necrosis avascular. Cualquier tipo de actividad de impacto va a agravar el colapso, el dolor y aumentar el riesgo de artritis en la articulación de la cadera.

La necrosis avascular es dolorosa en la fase avanzada de la enfermedad. En el estadio 0, la radiografía no se ve afectada. La necrosis avascular sólo se ve en una gammagrafía ósea y en la resonancia magnética. Y este es el momento en que aconsejo intervenir incluso sin síntomas. Esta es una de las raras situaciones en las que los pacientes se operan sin síntomas. La idea es disminuir el riesgo de cirugía de sustitución articular en el futuro.

Hay ciertos tipos de necrosis avascular que se curan solos. Estos casos son poco frecuentes y el paciente debe comentar los hallazgos con el cirujano para ver si se trata de una posibilidad. En estos casos pueden realizarse resonancias magnéticas o gammagrafías óseas seriadas para controlar la necrosis avascular y asegurarse de que no progresa.

La progresión de la necrosis avascular depende de numerosos factores, incluida la causa de la necrosis avascular en ese paciente concreto. Además, también consideraría como factor adicional el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la presentación del dolor.

Por ejemplo, si la necrosis avascular se ha diagnosticado en una resonancia magnética hace un año y el paciente aún no presenta síntomas, ello sugeriría que la progresión es significativamente lenta. El paciente debe comprender que la aparición de la RM suele preceder a la aparición del dolor de la necrosis avascular.

En determinadas circunstancias, me plantearía repetir la resonancia magnética para ver si hay progresión o regresión de la enfermedad. También consideraría una comparación de la nueva resonancia magnética con la resonancia magnética hecha antes para ver si la enfermedad ha progresado o retrocedido desde el momento de la primera resonancia magnética.

Tanto necrosis avascular como osteonecrosis, necrosis ósea isquémica o necrosis aséptica significan lo mismo.

Depende de la causa de la necrosis, de dónde esté localizada y del tamaño de la lesión necrótica, de si la lesión necrótica está asociada a artritis y del tratamiento que se haya tomado para la necrosis.

Creo que existe un componente genético para la necrosis avascular que hace que un paciente en particular sea más susceptible a un estímulo que otros.

En mi opinión, la carga protegida no ha demostrado mejorar la evolución de la enfermedad. Con el tiempo, los pacientes desarrollan dolor y no es una buena opción a largo plazo. Existen determinados agentes farmacológicos, como el alendronato y el fosamax, que no han demostrado proporcionar un buen alivio a largo plazo. También se ha probado la estimulación eléctrica, pero los resultados no son realmente satisfactorios.

En las primeras fases de la enfermedad, realizo una descompresión central, lo que significa que utilizo pequeñas perforaciones para extraer la parte enferma del hueso. Se ha demostrado que esto mejora el riego sanguíneo de la cabeza femoral. Además, me gusta utilizar células madre para aumentar el procedimiento y mejorar la posibilidad de curación del hueso.

Mi método preferido para utilizar células madre es aspirar la cresta ilíaca, es decir, la pelvis del paciente, extraer las células sanguíneas hematopoyéticas, hacerlas girar, concentrarlas y luego inyectarlas en el espacio de descompresión del núcleo. Esto ha dado excelentes resultados y el dolor de la necrosis avascular se alivia en las primeras fases de la necrosis avascular.

Si el paciente presenta un colapso importante y una artritis significativa, la única opción disponible es una cirugía de sustitución articular. La osteotomía (rotación quirúrgica de la parte del hueso enferma) ha sido descrita por investigadores japoneses, entre ellos Sugioka, pero los resultados no han sido satisfactorios. Se han utilizado injertos óseos vascularizados y no vascularizados para la necrosis avascular.

Pero, de nuevo, en mi opinión, no ha demostrado tener resultados satisfactorios y predecibles. Para resumir, en las primeras fases de la enfermedad utilizo la descompresión central con células madre, y en la última fase de la enfermedad utilizo la cirugía de sustitución articular para aliviar el dolor y el sufrimiento de la necrosis avascular.

Existen numerosos factores que predisponen a la necrosis avascular. Los clasifiqué en factores puntuales y factores crónicos. Los factores puntuales son la fractura del cuello del fémur y la luxación de la articulación de la cadera. Los factores crónicos incluyen el uso de corticosteroides, el consumo de alcohol, la anemia falciforme, los trastornos mieloproliferativos, las deficiencias de coagulación y la radiación.

La necrosis avascular de cadera suele comenzar en una pequeña zona en la que se interrumpe el riego sanguíneo al hueso y suele producirse en la parte de la articulación de la cadera que soporta el peso. A medida que la enfermedad avanza, la cabeza del extremo superior del hueso del muslo (fémur) comienza a colapsarse, se forman quistes y, finalmente, aparece la artritis.

Cualquier paciente con una necrosis avascular temprana pero con un alto riesgo futuro de progresión a artritis avanzada de la cadera debe someterse a una descompresión central junto con la implantación de células madre. Los pacientes que ya han desarrollado una artritis importante necesitan una artroplastia total de cadera.

Hay algunos casos en los que realizo una descompresión central para evitar daños mayores en la articulación de la cadera, aunque el paciente no tenga dolor. Se trata de pacientes en los que veo una lesión en la resonancia magnética y en la gammagrafía ósea, y sé que van a tener necrosis avascular y problemas en el futuro.

En la cirugía de descompresión central, se anestesia al paciente y se realizan pequeños orificios desde el exterior de la cadera que se introducen en la cabeza del fémur. Se extrae el hueso enfermo. Esto se hace bajo la guía de rayos X. Es una intervención pequeña y, tras inyectar las células madre en el extremo superior del fémur, se cierra la herida. El paciente puede soportar peso según lo tolere después de la intervención y suele irse a casa el mismo día.

Se ha hablado mucho del injerto vascular libre de peroné, pero en mi opinión, los resultados no son satisfactorios y los inconvenientes superan a las ventajas de este procedimiento. Investigaciones minuciosas han demostrado que la operación de prótesis de cadera se retrasa unos años. Sin embargo, me preocupa significativamente a qué precio.

He conocido a pacientes que se han sometido a un injerto vascular libre de peroné que no han soportado peso que han seguido teniendo dolor y, finalmente, varios años después necesitaron la cirugía de sustitución articular. Tras un injerto vascular libre en la articulación de la cadera, los resultados son impredecibles y el suministro de sangre a ese segmento vascularizado puede volver a cortarse. El paciente toma anticoagulantes, y no estoy contento con la calidad de vida que ofrece. Por lo tanto, no recomiendo este procedimiento.

El peroné se extrae en el injerto vascularizado libre, y el peroné es un hueso que no soporta peso. No hay absolutamente ningún cambio en la forma en que el paciente es capaz de caminar. El paciente puede caminar con normalidad al cabo de unas semanas tras la extracción del peroné.

La cirugía de descompresión central o de sustitución articular total nunca se realiza con prisas. Hacemos una evaluación preoperatoria exhaustiva. Siempre intento llegar a la causa de la necrosis avascular, e intento tratar la causa. Hay que hacer una evaluación preoperatoria para asegurarse de que es seguro para el paciente someterse a la cirugía, y siempre se hace como cirugía electiva, nunca de urgencia.

Está bien esperar varias semanas tras el diagnóstico de necrosis avascular, sin embargo, esperar demasiado provocará un mayor colapso del hueso y una artritis importante que necesitará una cirugía de sustitución articular. La idea de la descompresión central es retrasar la aparición de artritis significativa y retrasar la necesidad de cirugía de sustitución articular.

Después de la cirugía de descompresión central, el paciente puede caminar con muletas soportando el peso según lo tolere. Las muletas se utilizan durante unos días hasta que el paciente se siente lo suficientemente estable como para caminar sin ellas. Tras la cirugía de prótesis articular, el paciente camina con un andador el mismo día de la intervención, y después con un bastón en la extremidad superior contralateral hasta que se rehabiliten los músculos.

Después de ambos tipos de cirugías, descompresión central y cirugía de reemplazo total de articulaciones, uso Aspirina para la prevención de coágulos sanguíneos. También ayuda a controlar el dolor y a prevenir los efectos cardíacos adversos tras la intervención.

Tras la descompresión central, no es necesaria una transfusión de sangre. Después de una operación de prótesis articular, el paciente puede necesitar una transfusión de sangre en función de los valores sanguíneos previos a la operación y de la cantidad de sangre que haya perdido durante la misma. Utilizamos numerosas técnicas para disminuir la pérdida de sangre, incluido el ácido tranexámico, que ha demostrado disminuir la pérdida de sangre durante la cirugía de prótesis articular.

La mayoría de los pacientes deben acudir al hospital un par de horas antes de la operación propiamente dicha, y el hospital les informa de la hora exacta a la que deben acudir.

El hospital informará al paciente de lo que debe llevar al hospital. Suele incluir una muda de ropa. Las joyas, carteras y monederos se guardan en un lugar seguro del hospital y se devuelven al paciente cuando éste puede abandonar el hospital.

Después de la cirugía de descompresión central, normalmente el hospital da muletas y el paciente sigue caminando con peso según lo tolere después de la cirugía. Antes de que el paciente se vaya a casa, se le instala un inodoro alto, un andador, una enfermera y un fisioterapeuta.

La baja laboral del paciente depende del tipo de cirugía que se le haya practicado y del tipo de trabajo que realice. Tras la descompresión central, normalmente el paciente abandona el hospital el mismo día. El paciente puede volver a realizar una actividad física de baja carga, como un trabajo de oficina, al cabo de un par de días.

En el caso de los trabajos manuales pesados, tras una descompresión central, los pacientes pueden volver al trabajo en unas seis semanas. Tras una operación de prótesis articular, he visto pacientes que han vuelto al trabajo en una semana. Sin embargo, para los trabajos manuales, les digo que tengan una expectativa razonable de dos a tres meses antes de volver al trabajo.

Agentes farmacéuticos, se ha probado la estimulación eléctrica con resultados insatisfactorios. Si un paciente con necrosis avascular rechaza la cirugía, es probable que se produzca una progresión de la enfermedad de la necrosis avascular. El paciente debe plantearse una intervención quirúrgica si necesita analgésicos a diario.

Entiendo que es una decisión difícil considerar cualquier tipo de intervención en ausencia de dolor. Sin embargo, sólo en las primeras fases de la enfermedad el paciente no siente dolor, y éste es exactamente el momento de plantearse un tratamiento para evitar la progresión de la enfermedad.

Empiezo por asegurarme de que realmente se trata de necrosis avascular en la resonancia magnética y no de una afección de aspecto similar en la resonancia magnética. A continuación, evalúo las causas de la necrosis avascular en ese paciente y, sobre todo, si considero que la necrosis avascular es una causa que probablemente provoque la progresión de la necrosis avascular, está indicado el tratamiento quirúrgico.

La paciente no presenta dolor en las fases iniciales de la necrosis avascular según todos los sistemas de clasificación. La necrosis avascular sólo se manifiesta en la resonancia magnética en la primera fase y no se ve en una radiografía. Si el paciente ha tenido necrosis avascular progresiva en una cadera, y si la RM muestra necrosis avascular en la otra cadera yo consideraría la intervención quirúrgica precozmente para disminuir el deterioro de la cadera afectada, que sólo muestra la RM aunque el paciente no tenga dolor.

La razón es disminuir la posibilidad de desarrollar artritis en la cadera, especialmente si la otra cadera ha tenido una progresión que ha hecho necesaria una intervención quirúrgica como una prótesis total de cadera.

Utilizo el sistema de clasificación popularizado por Ficat y Arlet. Se basa en los resultados de radiografías, resonancias magnéticas y gammagrafías óseas.

En el estadio 0 de la necrosis avascular, el paciente no presenta síntomas. Las radiografías son normales. La gammagrafía ósea puede mostrar una captación disminuida.

En el estadio 1 de la necrosis avascular, el paciente no suele presentar síntomas. Los hallazgos radiográficos son normales y puede observarse un punto frío en la cabeza femoral. Si se realiza una biopsia, ésta muestra abundantes células de médula muertas y también se observan otras células óseas en la biopsia.

En el estadio 2 de la necrosis avascular, los síntomas suelen ser leves. En el estadio 2 se produce un cambio de densidad en la cabeza femoral y la gammagrafía ósea muestra un aumento de la captación. Si se realiza una biopsia, ésta muestra hueso nuevo depositado entre las células óseas muertas. En el estadio 2 a, podemos ver una esclerosis o quistes en la radiografía. Sin embargo, el contorno de la cabeza femoral está bien conservado. Eso significa que la cabeza femoral está muy bien conservada. En el tipo 2 b, hay un cierto aplanamiento en la radiografía y eso también se llama signo de la media luna que es característico del 2 b de necrosis avascular de la cabeza femoral.

En el estadio 3 de la necrosis avascular, el paciente presenta síntomas de leves a moderados. Hay pérdida de esfericidad y colapso de la cabeza femoral. En la gammagrafía ósea hay un aumento de la captación. Si se realiza una biopsia, ésta muestra células óseas muertas y células de médula a ambos lados de la línea de fractura. Los hallazgos patológicos característicos del estadio 3 de la necrosis avascular son el colapso de la fractura del subcontorno y la fragmentación del segmento necrótico.

En el estadio 4 de la necrosis avascular, el paciente suele presentar síntomas de moderados a graves. Existe un estrechamiento significativo del espacio articular. También hay un par de cambios que significan que no sólo está afectada la cabeza femoral, sino también el lado acetabular de la articulación. Si se realiza una gammagrafía ósea, mostrará un aumento de la captación.

Los hallazgos patológicos característicos en una radiografía son cambios osteoartríticos que se observan en el lado femoral, así como en el lado del acetábulo. Esto significa que la artritis afecta a ambos lados de la articulación. Este tipo de necrosis avascular de la cabeza femoral en estadio 4 requiere una artroplastia total de cadera para aliviar los síntomas. Gracias, señor.

La osteonecrosis transitoria de cadera es una afección autolimitada (como indica el término) que se resuelve con el tiempo. La osteonecrosis transitoria de cadera se describió inicialmente en el tercer trimestre del embarazo; sin embargo, también puede encontrarse en otros grupos demográficos, incluidos los hombres jóvenes. El tratamiento de la osteoporosis transitoria de la cadera es conservador, con carga protegida y observación estrecha.

La IRM puede diferenciar entre la osteoporosis transitoria de cadera y la osteonecrosis de cadera. La resonancia magnética muestra una clara ausencia de lesión focal. En la osteoporosis transitoria de la cadera, sólo hay edema difuso en la RM. En la osteonecrosis de cadera se observan muy claramente colapso subcondral y anomalías focales. Es importante distinguir entre estas dos afecciones porque la osteonecrosis transitoria de la cadera se resuelve con el tiempo, mientras que la osteonecrosis suele ser progresiva y provoca síntomas importantes.

Las fracturas que afectan al cuello del fémur son responsables de la necrosis avascular de la cadera. Este tipo de fracturas interrumpen el riego sanguíneo de la cabeza femoral y, por tanto, provocan necrosis avascular. Existen otros tipos de fracturas de cadera que se producen fuera de la articulación de la cadera. Estas fracturas se denominan fracturas intertrocantéricas. Las fracturas intertrocantéricas de cadera no provocan necrosis avascular.

Las fracturas del cuello del fémur presentan un alto riesgo de necrosis avascular y también de no unión (lo que significa que los fragmentos óseos no se unen). Existen numerosas razones por las que estas fracturas tienen dificultades para curarse. Las razones son el riego sanguíneo comprometido, las células de la fractura que son necesarias para la curación de la fractura son arrastradas a la articulación, etc. En los pacientes de edad avanzada, sustituimos la articulación en cuanto se produce la fractura para que puedan ponerse en marcha lo antes posible.

Este tipo de sustitución puede ser parcial o total. En los pacientes más jóvenes, intentamos salvar la cabeza femoral mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos. La posibilidad de desarrollar necrosis avascular tras una fractura de cadera depende de numerosos factores, como la precisión de la reducción de la fractura, el tiempo transcurrido desde el tratamiento quirúrgico de la fractura y la colocación de los implantes que mantienen la fractura en una posición estable, etc.

El motivo del dolor por necrosis avascular depende del estadio de la necrosis avascular. En las primeras fases se tiene la sensación de que aumenta la presión en el interior del hueso y la propia muerte de las células óseas provoca dolor. Cuando se realiza una descompresión central (lo que significa que se perforan los huesos para aportar riego sanguíneo), la perforación libera parte de la presión dentro del hueso y se considera uno de los mecanismos para aliviar el dolor de la necrosis avascular.

En un estadio avanzado de la enfermedad, la necrosis avascular conduce a la artritis y ésta es la causa del dolor. En la artritis se pierde la esfericidad de la cabeza femoral y se produce roce hueso con hueso, lo que provoca dolor por necrosis avascular de la cadera.

La prueba más útil para el diagnóstico de la necrosis avascular depende del estadio de la necrosis avascular. En las primeras fases, la resonancia magnética y una gammagrafía ósea son útiles para el diagnóstico. En la fase tardía de la enfermedad, si hay artritis, no siento la necesidad de hacerme una resonancia magnética porque las opciones de tratamiento para la artritis tardía no cambian. La opción para la artritis tardía derivada de la necrosis avascular es la artroplastia total de cadera.

Sí, hacemos consultas telefónicas continuamente. Si está interesado en una consulta telefónica, puede ponerse en contacto con nuestra oficina. Los informes de la resonancia magnética y las imágenes de las radiografías se nos envían por correo electrónico, junto con los análisis de sangre adjuntos, si los hubiera. Reviso los resultados y llamo al paciente. Como siempre digo, trato a pacientes, no radiografías ni resonancias magnéticas. No hay nada mejor que un examen físico, pero puedo entender que los pacientes que viven en el extranjero necesiten respuestas a sus preguntas antes de viajar para recibir tratamiento.

Si un paciente vive en otro país o fuera del estado, o a varias horas de distancia en el norte del estado de Nueva York, puede ponerse en contacto con mi oficina y concertar una consulta telefónica. Tras una consulta telefónica, puedo aconsejarles si necesitan venir a verme o si pueden acudir a un cirujano ortopédico local. En el caso de intervenciones complicadas, los pacientes prefieren viajar a Nueva York para que yo les realice la intervención.

Para los procedimientos que son bastante rutinarios, pueden ser tratados en el hospital regional por un proveedor local. Hay que pagar una pequeña cantidad por la consulta telefónica, que a menudo no cubre la compañía de seguros. Sin embargo, hay algunas compañías de seguros que comprenden las necesidades del paciente y cubren estos honorarios. Si se envía físicamente un CD o una radiografía a la oficina, asegúrese de tener una copia.

Por motivos logísticos, no podemos enviárselo por correo. El mejor formato para enviarlo a nuestra oficina es el electrónico. Los pacientes que vienen a mí internacionalmente enviar sus radiografías a mí y una copia de su atención primaria o médicos informes para que podamos obtener una mejor evaluación de los pacientes cuestiones médicas y ortopédicas para ver si son un candidato para viajar a Nueva York para los procedimientos ortopédicos.

Entendemos que esto es desalentador para los pacientes que viajan internacionalmente y a través de los estados para los procedimientos ortopédicos. Somos muy conscientes del precio y de la necesidad de viajar para lograr los objetivos del paciente. Si es necesario viajar, hay ciertos hoteles que podemos recomendar para una estancia antes y después del procedimiento ortopédico. A los pacientes internacionales podemos aplicarles una tarifa plana, que incluye la estancia hospitalaria y los medicamentos en el hospital.

También incluye al anestesista y al médico que atiende al paciente. No incluye el viaje de ida y vuelta a Nueva York. No incluye la estancia en el hotel. Tampoco incluye la fisioterapia postoperatoria ni los medicamentos necesarios tras la estancia en el hospital. La mayoría de los pacientes tras una operación de prótesis de cadera y rodilla necesitan algunos analgésicos, como narcóticos, algunos antiinflamatorios y aspirina. El coste de estos medicamentos es muy asequible.

Si los pacientes están interesados en una consulta telefónica o en viajar a Nueva York para someterse a procedimientos ortopédicos, pueden ponerse en contacto con nuestra consulta y nos pondremos en contacto con ellos lo antes posible. Para los pacientes internacionales somos conscientes de las diferentes zonas horarias, que nos adaptamos durante la consulta telefónica. En el caso de los pacientes de países de habla no inglesa, nos ha resultado difícil encontrar un traductor, aunque hacemos todo lo posible por facilitarlo.

El coste de un traductor para los pacientes que no hablan inglés es adicional. Para los pacientes de China, la correspondencia escrita ha sido muy satisfactoria. También ha habido pacientes que nos han enviado por adelantado los honorarios de la consulta o la cirugía, que exigen algunos consulados para obtener el visado. Si no se obtiene un visado, hemos sido muy rápidos a la hora de devolver los honorarios al paciente si no puede viajar a Estados Unidos.

Aunque es muy poco frecuente, la inyección de cortisona administrada intraarticularmente puede causar necrosis avascular de la cabeza del fémur. El cirujano considerará el riesgo de necrosis avascular para el paciente antes de instituir la inyección, incluidos los antecedentes de necrosis avascular y la necesidad de la inyección de cortisona.

Sí, la necrosis avascular de cadera suele presentarse como un dolor insidioso, localizado sobre todo en la parte anterior de la cadera. El dolor suele ser exagerado al subir escaleras, agacharse, caminar y realizar cualquier actividad de impacto.

Una prótesis total de cadera (THR) realizada en pacientes con un estadio avanzado de necrosis avascular de cadera proporciona un excelente alivio del dolor. Por desgracia, en la mayoría de los pacientes con necrosis avascular, sólo la RTC sigue siendo el medio más fiable para proporcionar un retorno inmediato de la función con un excelente alivio del dolor.

La mayoría de los casos de necrosis avascular no son hereditarios, pero en algunos casos raros, podría ser el resultado de una mutación en el gen del colágeno tipo 2 que da lugar a una herencia genética. La causa genética también es un factor en los pacientes con necrosis avascular de la cabeza femoral secundaria a anemia falciforme. Algunos trastornos que provocan un aumento de la coagulabilidad de la sangre pueden ser hereditarios, el aumento de la coagulabilidad de la sangre puede provocar necrosis avascular de la cabeza femoral.

La necrosis avascular de la articulación de la rodilla puede ser el resultado de un traumatismo/lesión de la articulación de la rodilla. Otros factores de riesgo asociados a la necrosis avascular de rodilla son el alcoholismo, la enfermedad por descompresión (»the bends»), los trastornos hereditarios que reemplazan la médula ósea (por ejemplo, la enfermedad de Gaucher), la anemia falciforme, el uso/abuso prolongado de esteroides, enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad inflamatoria intestinal, ciertas infecciones víricas y medicamentos como los inhibidores de la proteasa.

Por desgracia, la mayoría de los casos de necrosis avascular progresan, provocando un empeoramiento de los síntomas. Pero en raras ocasiones, en las primeras etapas de la enfermedad, cuando la necrosis avascular es causada por el alcoholismo o los corticosteroides, la interrupción del alcohol/corticosteroides puede detener la progresión y puede curar por la formación de nuevos vasos sanguíneos.

La necrosis avascular no es una urgencia, pero un diagnóstico y tratamiento precoces pueden evitar la progresión de la enfermedad y el desarrollo de artritis.

El consumo excesivo de alcohol a largo plazo es una causa conocida de necrosis avascular (NVA) de la cabeza del fémur. El consumo prolongado de alcohol provoca hiperlipidemia, que es el exceso de células grasas en el organismo. Aumentan los niveles sanguíneos de grasa en forma de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

El aumento del contenido de grasa de la sangre causa el bloqueo de los vasos sanguíneos. La cabeza del fémur es especialmente susceptible a la disminución del flujo sanguíneo y puede provocar necrosis aséptica/muerte celular. El alcohol también actúa como toxina celular directa y puede dañar el riego sanguíneo de la cabeza del fémur.

En la clasificación de Ficat y Arlet, existen 5 estadios de necrosis avascular de la cabeza femoral, incluido el estadio 0, en el que el proceso de la enfermedad es silencioso, sin síntomas ni cambios visibles en las radiografías simples. Sin embargo, una resonancia magnética puede encontrar cambios AVN incluso en el estadio 0. En el estadio 1, el paciente puede experimentar síntomas con cambios en la AVN sólo visibles en una resonancia magnética.

Con un suministro de sangre ausente, un segmento de hueso se necrosa. El hueso circundante con suministro de sangre intenta revascularizar el hueso muerto. El tejido vascular deposita hueso nuevo en la zona, lo que aumenta la densidad (visible como aumento de la blancura en una radiografía en la fase 2a).

Se desarrolla una pequeña fractura o rotura entre el hueso nuevo y el hueso muerto. El espacio entre la ruptura está lleno de tejido cicatricial. El cartílago suprayacente sin alimento se ablanda y se descompone. La carga de peso sobre la articulación provoca pequeñas abolladuras o roturas en el cartílago, que conducen al colapso (visible como un signo de media luna en la fase 2b).

Ahora se ha perdido el deslizamiento suave, y la bola rechina con el encaje en la zona (cambios artrósicos segmentarios en el estadio 3). El proceso se generaliza, provocando una artritis grave y la destrucción de toda la superficie articular (estadio 4).

Los corticosteroides y el etanol son los fármacos que con más frecuencia causan necrosis avascular. Se ha descubierto que otros medicamentos pueden causar NVA, como la terapia con hormonas adrenocorticotrópicas, los fármacos contra el cáncer, los compuestos de arsénico y los fármacos antirretrovirales como los inhibidores de la proteasa.

Un hematoma óseo puede interrumpir el suministro de sangre al hueso, lo que puede provocar isquemia y necrosis. Cualquier traumatismo/lesión que provoque una disminución del riego sanguíneo al hueso puede causar necrosis avascular.

Por desgracia, la mayoría de los casos de necrosis avascular de la cabeza femoral evolucionan sin intervención quirúrgica. Los estudios muestran el efecto de los medicamentos, el levantamiento de peso protegido o las estimulaciones eléctricas en la ralentización de la progresión de la enfermedad. Aun así, en última instancia, la mayoría de los pacientes necesitan cirugía para el tratamiento de la necrosis avascular.

Las radiografías simples o de rayos X de la cadera sólo pueden mostrar cambios sugestivos de necrosis avascular a partir del estadio 2. En los estadios 1 y 0, la radiografía simple no puede mostrar cambios de la necrosis avascular.

Sí, el dolor que surge de la articulación de la cadera puede presentarse comúnmente como dolor en la parte superior del muslo o incluso puede irradiarse a la rodilla. Esto se debe a un nervio común que transmite la sensación desde la cadera y el muslo.

La descompresión central de la cabeza del fémur, junto con la terapia con células madre, ha demostrado su potencial para detener la progresión en las primeras fases de la enfermedad. Por desgracia, muchos pacientes siguen evolucionando hacia fases avanzadas de necrosis avascular, que requieren una intervención quirúrgica de sustitución articular.

Se ha demostrado que el soporte de peso protegido o la inmovilización tienen poco o ningún efecto sobre la progresión de la enfermedad. El soporte de peso protegido puede ayudar a prevenir el colapso de la cabeza del fémur, pero la progresión de la enfermedad continúa.

Las actividades de impacto o caminar pueden provocar el colapso de la cabeza del fémur en pacientes diagnosticados de necrosis avascular de cadera.

Aunque la cantidad y la duración del consumo de alcohol pueden variar entre los distintos pacientes diagnosticados de necrosis avascular de la cabeza femoral secundaria al alcohol. La duración media de la ingesta de alcohol en los casos de NVA suele ser de 8 a 10 años, con un consumo semanal de 400 ml de alcohol o más.

Se ha implicado a la pancreatitis en la causa de la necrosis avascular a través del aumento del contenido lipídico de la sangre. La hiperlipidemia puede provocar un aumento de la presión en la cabeza del fémur e interrumpir su precario riego sanguíneo. La disminución del riego sanguíneo puede provocar isquemia y la consiguiente necrosis del hueso.

Los pacientes con necrosis avascular presentan con frecuencia dolor asociado a cojera, a menudo advertido por sus familiares. La cojera puede deberse a que el cuerpo del paciente intenta disminuir el tiempo de soporte de peso en el lado afectado. La cojera también puede deberse al colapso de la cabeza del fémur y la consiguiente discrepancia de la longitud de la pierna.

La resonancia magnética (RM) puede detectar la necrosis avascular en las primeras fases, cuando una radiografía no puede mostrar ningún cambio.

Algunos movimientos, como el necesario para atarse los cordones de los zapatos, pueden ser los primeros en limitarse. Con la enfermedad avanzada, se pierden gradualmente todos los movimientos y la articulación de la cadera queda fija en una posición.

La terapia en cámara hiperbárica funciona según el principio de un mayor aporte de oxígeno a los tejidos. Aunque algunos estudios han demostrado su eficacia en las fases iniciales de la necrosis avascular, la mayoría de los casos evolucionan a fases avanzadas sin tratamiento quirúrgico.

La necrosis vascular de la cabeza femoral puede confundirse comúnmente con la osteoporosis transitoria de la cadera, que suele ser una afección autolimitada que afecta generalmente a mujeres embarazadas en su 3er trimestre y a hombres de mediana edad.

La osteoporosis transitoria es el resultado de un edema/hinchazón ósea, que provoca un aumento de la presión en la médula ósea. La afección suele ser autolimitada y se resuelve por completo en 6-8 meses. Además, la restricción de la amplitud de movimiento se produce generalmente sólo en los extremos del movimiento y existe un edema óseo generalizado visible en las investigaciones radiológicas.

El alendronato es un medicamento bifosfonato que reduce la destrucción ósea por parte de las células óseas conocidas como osteoclastos y, por consiguiente, aumenta la densidad ósea. Los estudios han demostrado resultados limitados en el tratamiento de las fases iniciales de la necrosis avascular. Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes evolucionan a un estadio avanzado sin intervención quirúrgica.

Las cirugías de preservación de la cadera, como la descompresión central con o sin implantación de células madre, las osteotomías, las varillas de tantalio poroso, el curetaje y el injerto óseo, y los injertos óseos vascularizados han demostrado su eficacia cuando se realizan en las primeras fases de lanecrosis avascularde la cabeza del fémur. Sin embargo, su éxito es limitado con el tiempo y la mayoría de los pacientes acaban padeciendo una enfermedad avanzada que requiere una prótesis de cadera. Los pacientes con una prótesis total de cadera experimentan un alivio completo del dolor y recuperan la movilidad.

Aunque los corticosteroides tomados durante un periodo prolongado suponen un riesgo importante en el desarrollo de la necrosis avascular, sólo se ha descubierto que los esteroides sistémicos sean los culpables. El riesgo de los corticosteroides inhalados sigue siendo bajo, ya que sólo una dosis marginal pasa a la circulación sistémica. Sin embargo, sigue existiendo riesgo de desarrollo de AVN en pacientes susceptibles.

En la necrosis avascular idiopática y la necrosis avascular derivada de trastornos sistémicos, ambas caderas están afectadas en el 60-80% de los casos. El momento de aparición de los síntomas en ambas caderas afectadas puede diferir significativamente; por lo tanto, siempre es importante detectar la necrosis avascular en la cadera contralateral.

Las lesiones pequeñas de necrosis avascular pueden progresar si no se tratan. La progresión varía de un paciente a otro pero, por lo general, los estadios pueden avanzar a lo largo de meses o años. El tratamiento de los estadios iniciales de la necrosis avascular (estadios 0 – 2a) implica una intervención quirúrgica en forma de descompresión central con o sin células madre extraídas de la médula ósea.

La prótesis de cadera ofrece un tratamiento excelente en casos de necrosis avascular avanzada. La THA ha mostrado resultados notables en el tratamiento de pacientes más jóvenes (menos de 40 años). La movilidad sin dolor que se consigue tras la intervención quirúrgica en casos avanzados de NVA puede marcar una diferencia significativa en la vida del paciente, independientemente de su edad.

Por lo general, se evita correr/trotar o cualquier otra actividad de impacto para evitar el colapso de la cabeza del fémur. En las primeras fases de la necrosis avascular de la cabeza del fémur, se produce la muerte ósea justo debajo del cartílago del hueso.

El cartílago suprayacente, junto con el hueso, puede colapsarse bajo presión durante actividades de alto impacto. Sin embargo, en los estadios iniciales de la necrosis avascular tratada con intervenciones quirúrgicas como la descompresión del núcleo, que no muestran progresión de la enfermedad en resonancias magnéticas posteriores, se puede volver a correr con seguridad tras una rehabilitación exhaustiva.