Preguntas frecuentes sobre la revisión de rodilla

La cirugía de revisión de prótesis de rodilla puede realizarse por aflojamiento del implante de rodilla, por infección en la articulación de rodilla artificial, por una fractura alrededor de la articulación de rodilla artificial que ha provocado el aflojamiento de la articulación de rodilla o por una rótula que se está luxando.

La razón más común para que la rótula se disloque después de una operación primaria de prótesis de rodilla es que el implante femoral no está alineado correctamente en la rotación adecuada sobre el fémur. Para aclarar, si el implante femoral se rota internamente durante la cirugía, entonces la rótula se disloca hacia el exterior debido a las fuerzas que tiran de la rótula hacia el exterior de la articulación de la rodilla. La forma de resolverlo es, por desgracia, la cirugía de revisión de rodilla en la que el componente femoral tiene que ser retirado y reemplazado correctamente en la rotación correcta.

Cuando se realiza la cirugía, además de girar el componente y colocarlo en la posición correcta, normalmente hay que colocar el vástago en el fémur para proporcionar estabilidad adicional. Dependiendo del implante que se utilizó para la cirugía primaria de prótesis de rodilla, también puede ser necesario revisar el componente tibial (componente que se introduce en la tibia), ya que el componente femoral de la prótesis de rodilla de revisión no se articulará con el componente distal que se coloca en la tibia.

En mi experiencia, la mayoría de las revisiones de rodilla suelen necesitar la sustitución de los tres componentes de la articulación de la rodilla, el componente femoral, el componente tibial, así como el plástico que se encuentra entre el componente femoral y el tibial. Rara vez es necesario sustituir el componente situado bajo la rótula, incluso cuando ésta se luxa. En el caso de que la rótula se luxe en el postoperatorio de una artroplastia primaria de rodilla, es importante comprobar si la rótula se luxaba antes de la artroplastia y si había artritis asociada a la subluxación o luxación de la rótula.

En esas circunstancias, hay dos opciones disponibles: Hacer una osteotomía femoral para rotar el fémur junto con hacer una cirugía de reemplazo de rodilla, que me parece un procedimiento extenso. La otra opción, que es un procedimiento mucho menor, es realinear el tubérculo tibial cuando se realiza la cirugía de revisión de prótesis de rodilla. Me hago un TAC si veo alguna malalineación rotacional.

La recuperación de una artroplastia de rodilla suele ser más larga que la de una artroplastia primaria y depende de lo que se haya hecho durante la artroplastia. Si sólo se cambió el plástico, la recuperación es significativamente más rápida, a veces más rápida que en la cirugía primaria de prótesis de rodilla, porque no se hizo nada en el hueso.

La revisión de una plástica durante una operación de prótesis de rodilla rara vez se realiza. La razón sería si la rodilla está suelta o se ha aflojado después de un reemplazo de rodilla y el cirujano quiere un plástico más grueso entre la articulación de la rodilla para proporcionar estabilidad adicional. Otra razón sería si la rodilla primaria fuera de ligamento cruzado posterior (LCP), lo que significa que uno de los ligamentos de la articulación de la rodilla, el ligamento cruzado posterior, se quedó en la articulación de la rodilla y ha cedido. En esta circunstancia, el plástico, que preservaba el LCP, se retira y puede sustituirse por el plástico sustitutivo del cruzado.

Sin embargo, con toda probabilidad, si se realizó la rodilla con preservación del LCP, el componente femoral no acepta el plástico que hay, que es sustitutivo del cruzado, y por lo tanto, tanto el componente femoral como el tibial, tienen que ser revisados. Para resumir, la razón más común para cambiar solamente el plástico, es si la rodilla es floja y la razón del aflojamiento es el tamaño más pequeño del plástico, o si el cirujano siente que un «poste estabilizador» más grande con un poly más grueso curará la razón de la articulación inestable de la rodilla.

La infección en la prótesis de rodilla puede producirse de repente o con un inicio insidioso. Una infección repentina en la rodilla artificial se manifestará como un aumento repentino del dolor, incapacidad para soportar peso, hinchazón y enrojecimiento de la rodilla, y también puede manifestarse como un pico de fiebre debido a la entrada de las bacterias de la rodilla en el sistema sanguíneo. El inicio insidioso en la prótesis de rodilla se manifestará como dolor, enrojecimiento e hinchazón que aumentan lentamente. El paciente, especialmente si está inmunodeprimido, puede no presentar un pico de fiebre.

La forma más precisa de diagnosticar una infección en una rodilla artificial es aspirar la articulación de la rodilla y enviar el líquido para recuento celular con diferencial, cultivo y sensibilidad, y para tinción de Gram. Además, también nos hacemos análisis de sangre para ver el hemograma, la VSG y la PCR.

La infección de aparición aguda de la articulación de rodilla artificial se trata en función del momento de aparición de la infección tras la operación de prótesis de rodilla y de si el implante está suelto o no, entre numerosos factores. Si el implante se ha colocado recientemente en el paciente, y si la infección se produce en el postoperatorio inmediato, normalmente la irrigación y el drenaje, y el cambio del plástico es el tratamiento final junto con antibióticos intravenosos durante unas seis semanas.

Si el paciente ha tenido una infección con aflojamiento del implante, entonces es necesaria una reconstrucción en dos fases, que implica la extracción de la rodilla infectada, la colocación de un espaciador antibiótico, el tratamiento del paciente durante unas seis semanas con antibióticos por vía intravenosa, la aspiración de la rodilla de nuevo para asegurarse de que no hay infección y, a continuación, la artroplastia de rodilla de revisión.

Para tratar la infección en la rodilla artificial, existen dos tipos de espaciadores que se colocan en la articulación de la rodilla. Los cirujanos prefieren utilizar espaciadores articulados en lugar de espaciadores estáticos. Los espaciadores articulados son espaciadores que tienen la forma de la articulación de la rodilla y permiten una amplitud de movimiento en la articulación de la rodilla. La literatura ha demostrado que si se utilizan espaciadores estáticos, se necesitan exposiciones quirúrgicas adicionales para retirar el espaciador y realizar la revisión.

Estos procedimientos adicionales hacen que la cirugía de revisión sea más invasiva. Además, la amplitud de movimiento tras la revisión definitiva de la rodilla es menor si se utilizan los espaciadores estáticos como bloques espaciadores. Existe una gran variedad de tamaños con espaciadores articulados, y hoy en día es el implante de elección para tratar la infección en la rodilla artificial.

La primera fase consiste en retirar el implante anterior que está infectado y colocar el espaciador antibiótico. Hago una planificación preoperatoria precisa. Hay una gran variedad de moldes disponibles, y yo elijo el tamaño del molde incluso antes de hacer la incisión en la piel. Después de seleccionar el tamaño del molde, mezclo aproximadamente un gramo de tobramicina, un gramo de vancomicina en el cemento que se coloca en el molde. La selección de antibióticos se modifica si el aspirado preoperatorio muestra que las bacterias son sensibles a un antibiótico distinto de la vancomicina y la tobramicina.

Después de mezclar el cemento cargado de antibiótico en el molde, el cemento se endurece y yo despego el molde antes de hacer la incisión. Se realiza una incisión en la articulación de la rodilla y se retiran los componentes, se lleva a cabo una irrigación y un desbridamiento exhaustivos, se coloca el espaciador cargado de antibiótico en la articulación de la rodilla y se cierra la herida. En el postoperatorio, el paciente flexiona la rodilla con comodidad, y la flexión final de la rodilla tras la segunda cirugía es mejor con los espaciadores articulados que con los estáticos.

Todos los seguros cubren la cirugía de revisión de prótesis de rodilla. Las compañías comerciales pueden tener una franquicia con sus prestaciones fuera de la red, o con sus prestaciones dentro de la red. La verificación del seguro debe realizarse antes de la intervención y el paciente conoce el coste exacto de la cirugía, incluida la franquicia del paciente.

Una vez verificado el plan de seguro con Medicare, que paga el 80 por ciento del importe permitido para el procedimiento, el complementario o el secundario pueden hacerse cargo del 20 por ciento restante. Con algunos planes complementarios, como AARP, no hay franquicia. Sin embargo, con determinados seguros secundarios puede haber una franquicia antes de que el secundario cubra el 20 por ciento que no cubre Medicare.

La duración de la cirugía de revisión de rodilla depende de lo que se haya hecho durante la intervención, de la calidad del hueso y de la fijación del implante. Si es necesaria una invasión importante para conseguir la fijación de la cirugía de revisión de prótesis de rodilla, la rehabilitación muscular puede durar varios meses. Si el hueso está deteriorado, quizá por una infección adyacente a la prótesis, es posible que la prótesis de rodilla no dure mucho tiempo. Desgraciadamente, existe muy poca bibliografía que analice la cirugía de prótesis de rodilla de revisión, y es difícil citar bibliografía (el cirujano puede citar bibliografía con la prótesis de rodilla primaria).

Un aflojamiento séptico es un aflojamiento en la interfase del implante y el hueso, o podría ser un aflojamiento en la interfase entre el cemento y el hueso. Con el tiempo, el plástico se desgasta y puede corroer el hueso, provocando osteólisis. Si la osteólisis es importante, la fijación del implante se ve comprometida. Hay ciertos implantes no cementados que tienen un mal historial, y esos implantes se aflojan antes que las cirugías de prótesis de rodilla cementadas que han tenido un historial más largo.

También hay ciertos diseños de cirugía de prótesis de rodilla, que permiten una mayor percolación del plástico desbridado en el hueso, y se piensa que hay más osteólisis asociada a ciertos diseños de implante de rodilla. Por lo tanto, es necesario realizar radiografías anuales y un examen físico para ver si existe una osteólisis (erosión ósea) significativa, después de una prótesis de rodilla.

Dependiendo de lo que se haya realizado durante la cirugía de revisión de prótesis de rodilla, los pacientes podrán o no arrodillarse después de la intervención. Lo más seguro es que los pacientes no puedan arrodillarse con la primera fase del procedimiento de la rodilla infectada, en la que se coloca un espaciador antibiótico en la articulación de la rodilla. Después de la segunda intervención de la articulación de rodilla infectada, cuando se retira el espaciador antibiótico y se realiza la cirugía de revisión definitiva, es probable que el paciente pueda arrodillarse.

Incluso después de una cirugía primaria de prótesis de rodilla, es impredecible si los pacientes pueden arrodillarse después de la cirugía, pero por desgracia es aún más impredecible después de la cirugía de revisión de prótesis de rodilla. Somos conscientes de que, para determinados pacientes, arrodillarse es una actividad importante, por ejemplo, arrodillarse en la iglesia. No obstante, se aconseja al paciente que modifique su actividad antes de someterse a una operación de prótesis de rodilla.

La bursitis es posible después de una operación de prótesis de rodilla, pero es poco frecuente. Si hay inflamación alrededor del implante de rodilla artificial, es muy importante descartar una infección. Empiezo con una exploración física y radiológica exhaustivas. Si la rodilla está intacta, y se obtiene una resonancia magnética para mostrar los tejidos blandos alrededor de la articulación de la rodilla, y la bursitis en los tejidos blandos se observará mejor con una resonancia magnética.

Sin embargo, después de una operación de prótesis de rodilla deben realizarse algunas secuencias de imagen mejores para una mejor evaluación de los tejidos blandos, ya que puede haber una dispersión significativa de la TC o la RM que puede interferir en la visualización de los tejidos blandos después de una operación de prótesis de rodilla.

Por desgracia, se han retirado implantes de rodilla. Implantes que han funcionado muy bien en laboratorios no lo han hecho en pacientes. He utilizado implantes con una trayectoria de al menos varios años y, por este motivo, he podido obtener buenos resultados clínicos a largo plazo tras la cirugía de prótesis de rodilla.

La cirugía de revisión de rodilla se realiza bajo torniquete, lo que significa que el miembro se desangra y el torniquete se coloca sobre el muslo y se aprieta hasta el final de la intervención. La mayor parte de la intervención se realiza de forma incruenta, aunque determinados tipos de cirugía de revisión de rodilla requieren que el procedimiento se lleve a cabo durante varias horas. En este tipo de cirugías, hay que soltar el torniquete y, aunque se consigue la hemostasia, puede haber pérdida de sangre intraoperatoria que puede requerir una transfusión sanguínea.

En el caso de los pacientes que se someten a un espaciador, éste no se adhiere fuertemente al hueso porque es un espaciador antibiótico, y la idea es no cementarlo al hueso porque retirar el espaciador en la segunda fase provocará más pérdida ósea. Por lo tanto, en los pacientes que reciben un espaciador, hay pérdida de sangre, no durante la cirugía, sino durante el postoperatorio. Los pacientes que reciben un espaciador tras la extirpación de la articulación de la rodilla realizan una transfusión al segundo o tercer día.