FAQ sur la révision du genou

Une révision de la prothèse de genou peut être effectuée en cas de descellement de l’implant du genou, d’infection de l’articulation artificielle du genou, de fracture entourant l’articulation artificielle du genou ayant entraîné un descellement de l’articulation du genou, ou de luxation de la rotule.

La raison la plus fréquente d’une luxation de la rotule après une arthroplastie primaire du genou est que l’implant fémoral n’est pas aligné correctement dans la bonne rotation sur l’os de la cuisse. Pour clarifier, si l’implant fémoral est tourné vers l’intérieur pendant l’opération, la rotule se déboîte vers l’extérieur en raison des forces qui tirent la rotule vers l’extérieur de l’articulation du genou. Le moyen de résoudre ce problème est, malheureusement, une chirurgie de révision du genou dans laquelle le composant fémoral doit être retiré et replacé correctement dans une rotation correcte.

Lors de l’opération, outre la rotation du composant et sa mise en place dans la bonne position, la tige doit généralement être placée dans l’os de la cuisse pour assurer une stabilité supplémentaire. En fonction de l’implant utilisé pour la première arthroplastie du genou, le composant tibial (composant entrant dans le tibia) peut également devoir être révisé, car le composant fémoral de l’arthroplastie du genou de révision ne s’articulera pas avec le composant distal qui est placé dans le tibia.

D’après mon expérience, la plupart des révisions du genou nécessitent le remplacement des trois composants de l’articulation du genou, le composant fémoral, le composant tibial, ainsi que le plastique qui se trouve entre le composant fémoral et le composant tibial. Il est rarement nécessaire de remplacer le composant situé sous la rotule, même en cas de luxation de la rotule. En cas de luxation de la rotule dans la période postopératoire après une arthroplastie primaire du genou, il est important de vérifier si la rotule se luxait avant l’arthroplastie du genou et s’il existait une arthrite associée à la subluxation ou à la luxation de la rotule.

Dans ces circonstances, deux options s’offrent à nous : Réaliser une ostéotomie fémorale pour faire pivoter le fémur et procéder à une arthroplastie du genou, ce qui, à mon avis, est une procédure lourde. L’autre option, qui est une intervention beaucoup moins lourde, consiste à réaligner la tubérosité tibiale lors de la révision de l’arthroplastie du genou. Je passe un scanner si je constate un défaut d’alignement en rotation.

La convalescence après une reprise de prothèse de genou est généralement plus longue que celle d’une prothèse de genou primaire et dépend de ce qui a été fait lors de l’intervention. Si seul le plastique a été modifié, la récupération est nettement plus rapide, parfois plus rapide que dans le cas d’une arthroplastie primaire du genou, car rien n’a été fait au niveau de l’os.

La révision d’une matière plastique lors d’une arthroplastie du genou est rarement pratiquée. La raison en est que le genou est lâche ou s’est desserré après une prothèse du genou et que le chirurgien veut un plastique plus épais entre l’articulation du genou pour assurer une plus grande stabilité. Une autre raison serait que le genou primaire était une articulation du genou épargnant le ligament croisé postérieur (LCP), ce qui signifie que l’un des ligaments de l’articulation du genou, le ligament croisé postérieur, a été laissé dans l’articulation du genou et a cédé. Dans ce cas, le plastique qui épargnait le LCP est retiré et peut être remplacé par le plastique de substitution du croisé.

Cependant, selon toute vraisemblance, si le genou avec préservation du LCP a été réalisé, le composant fémoral n’accepte pas le plastique présent, qui est un substitut du croisé, et le composant fémoral ainsi que le composant tibial doivent donc être révisés. En résumé, la raison la plus fréquente pour changer uniquement le plastique est que le genou est lâche et que la raison de ce relâchement est la taille plus petite du plastique, ou que le chirurgien pense qu’un « pilier stabilisateur » plus grand avec un poly épais guérira la raison de l’instabilité de l’articulation du genou.

L’infection de la prothèse du genou peut survenir soudainement ou de manière insidieuse. Une infection soudaine du genou artificiel se manifeste par une augmentation soudaine de la douleur, une incapacité à supporter le poids, un gonflement et une rougeur du genou, ainsi que par une poussée de fièvre due à la pénétration des bactéries du genou dans le système sanguin. L’apparition insidieuse de l’arthroplastie du genou se manifeste par une douleur, une rougeur et un gonflement qui augmentent lentement. Le patient, surtout s’il est immunodéprimé, peut ne pas présenter de pic de fièvre.

Le moyen le plus précis de diagnostiquer une infection dans un genou artificiel est d’aspirer l’articulation du genou et d’envoyer le liquide pour une numération cellulaire avec différentiel, une culture et une sensibilité, ainsi qu’une coloration de Gram. En outre, nous effectuons des analyses de sang pour vérifier la numération formule sanguine (NFS), le taux d’ESR et le taux de CRP.

L’infection aiguë de l’articulation artificielle du genou est traitée en fonction du délai d’apparition de l’infection après l’opération de remplacement du genou, et si l’implant est lâche ou non, parmi de nombreux facteurs. Si l’implant a été posé récemment et si l’infection se produit dans la période postopératoire immédiate, le traitement final consiste généralement à irriguer et à drainer le patient, à changer le plastique et à lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pendant environ six semaines.

Si le patient a eu une infection avec descellement de l’implant, une reconstruction en deux étapes est nécessaire, ce qui implique l’ablation du genou infecté, la mise en place d’un espaceur antibiotique, le traitement du patient pendant environ six semaines avec des antibiotiques par voie intraveineuse, une nouvelle aspiration du genou pour s’assurer qu’il n’y a pas d’infection, et enfin la révision de la prothèse de genou.

Pour traiter l’infection du genou artificiel, il existe deux types d’entretoises qui sont placées dans l’articulation du genou. Les chirurgiens préfèrent utiliser des entretoises articulées plutôt que des entretoises statiques. Les entretoises articulées sont des entretoises qui ont la forme de l’articulation du genou et qui permettent une amplitude de mouvement au niveau de l’articulation du genou. La littérature a montré que si l’on utilise des écarteurs statiques, des expositions chirurgicales supplémentaires sont nécessaires pour retirer l’écarteur et procéder à la révision.

Ces procédures supplémentaires rendent la chirurgie de révision plus invasive. En outre, l’amplitude de mouvement après la révision finale du genou est moindre si les cales statiques sont utilisées comme blocs d’espacement. Il existe une variété de tailles disponibles avec des entretoises articulées, et c’est aujourd’hui l’implant de choix pour traiter l’infection dans le genou artificiel.

La première étape consiste à retirer l’implant antérieur infecté et à placer l’espaceur antibiotique. Je fais une planification préopératoire précise. Il existe une grande variété de moules, et je choisis la taille du moule avant même de pratiquer l’incision cutanée. Après avoir choisi la taille du moule, je mélange environ un gramme de tobramycine et un gramme de vancomycine dans le ciment qui est placé dans le moule. La sélection des antibiotiques est modifiée si l’aspiration préopératoire montre que les bactéries sont sensibles à un antibiotique différent de la vancomycine et de la tobramycine.

Une fois le ciment chargé d’antibiotiques mélangé au moule, le ciment est durci et je décolle le moule avant de pratiquer l’incision. L’incision est pratiquée dans l’articulation du genou et les composants sont retirés, une irrigation et un débridement minutieux sont effectués, l’espaceur chargé d’antibiotiques est placé dans l’articulation du genou et la plaie est refermée. En postopératoire, le patient a une amplitude de genou confortable, et l’amplitude finale du genou après la deuxième opération est meilleure avec les spacers articulés qu’avec les spacers statiques.

Toutes les assurances couvrent la révision de la prothèse du genou. Les assureurs commerciaux peuvent imposer une franchise dans le cadre de leurs prestations hors réseau ou dans le cadre de leurs prestations en réseau. La vérification de l’assurance doit être effectuée avant l’intervention et le patient connaît le coût exact de l’opération, y compris la franchise du patient.

Une fois que le régime d’assurance a été vérifié auprès de Medicare, qui paie 80 % du montant autorisé pour la procédure, l’assurance complémentaire ou secondaire peut prendre en charge les 20 % restants. Certains régimes complémentaires, comme l’AARP, ne comportent pas de franchise. Cependant, avec certaines assurances secondaires, il peut y avoir une franchise avant que l’assurance secondaire ne couvre les 20 % non pris en charge par l’assurance maladie.

La durée de vie d’une chirurgie de révision du genou dépend de ce qui a été fait pendant l’intervention, de la qualité de l’os et de la fixation de l’implant. Si une intervention chirurgicale importante est nécessaire pour fixer la prothèse du genou, la rééducation musculaire peut prendre plusieurs mois. Si l’os est détérioré, peut-être à cause d’une infection adjacente à la prothèse, la prothèse de genou risque de ne pas durer très longtemps. Malheureusement, il existe très peu de littérature sur la chirurgie de révision de l’arthroplastie du genou et il est difficile de citer la littérature (le chirurgien peut citer la littérature sur l’arthroplastie primaire du genou).

Un descellement septique est un descellement à l’interface de l’implant et de l’os, ou un descellement à l’interface entre le ciment et l’os. Avec le temps, le plastique s’use et peut ronger l’os, provoquant une ostéolyse. Si l’ostéolyse est importante, la fixation de l’implant est compromise. Certains implants non cimentés n’ont pas fait leurs preuves, et ces implants se détachent plus tôt que les prothèses de genou cimentées qui ont fait leurs preuves depuis plus longtemps.

Certains modèles de prothèses de genou permettent également une plus grande percolation du plastique débridé dans l’os, et l’on pense que l’ostéolyse est plus fréquente avec certains modèles d’implants de genou. Il est donc nécessaire de procéder à des radiographies annuelles et à un examen physique pour vérifier s’il existe une ostéolyse (érosion osseuse) importante après une prothèse de genou.

En fonction de ce qui a été fait pendant l’opération de révision de la prothèse du genou, les patients peuvent ou non être en mesure de s’agenouiller après l’opération. Les patients ne peuvent certainement pas s’agenouiller lors de la première étape de la procédure d’infection du genou, au cours de laquelle un spacer antibiotique est placé dans l’articulation du genou. Après la deuxième intervention sur l’articulation infectée du genou, lorsque l’espaceur antibiotique est retiré et que la chirurgie de révision finale est effectuée, il est probable que le patient puisse s’agenouiller.

Même après une arthroplastie primaire du genou, il est impossible de prévoir si les patients pourront s’agenouiller après l’opération, mais c’est malheureusement encore plus difficile à prévoir après une arthroplastie de révision du genou. Nous sommes conscients que pour certains patients, s’agenouiller est une activité importante, par exemple s’agenouiller à l’église. Toutefois, il est conseillé au patient de modifier ses activités avant de subir une arthroplastie du genou.

Une bursite est possible après une arthroplastie du genou, mais elle est rare. En cas d’inflammation autour de l’implant du genou artificiel, il est essentiel d’exclure une infection. Je commence par un examen physique approfondi et un examen radiologique. Si le genou est intact, l’IRM est obtenue pour montrer les tissus mous autour de l’articulation du genou, et la bursite dans les tissus mous sera mieux observée avec l’IRM.

Cependant, après une arthroplastie du genou, des séquences d’imagerie plus performantes doivent être réalisées pour une meilleure évaluation des tissus mous, car il peut y avoir une diffusion importante du scanner ou de l’IRM qui peut interférer avec la visualisation des tissus mous après l’arthroplastie du genou.

Malheureusement, des implants de genou ont été rappelés. Les implants qui ont très bien fonctionné en laboratoire n’ont pas fonctionné chez les patients. J’ai utilisé des implants qui ont fait leurs preuves pendant au moins quelques années, ce qui m’a permis d’obtenir de bons résultats cliniques à long terme après une arthroplastie du genou.

La chirurgie de révision du genou est réalisée sous garrot, ce qui signifie que le membre est exsangue et que le garrot est placé sur la cuisse et serré jusqu’à la fin de l’intervention. La plupart des opérations sont réalisées sans effusion de sang, mais certains types d’opérations de révision du genou exigent que l’intervention dure plusieurs heures. Dans ce type d’opérations, le garrot doit être desserré et, bien que l’hémostase soit obtenue, il peut y avoir une perte de sang peropératoire qui peut nécessiter une transfusion sanguine.

Pour les patients qui subissent un espacement, l’espacement n’est pas fortement adhérent à l’os car il s’agit d’un espacement antibiotique, et l’idée est de ne pas le cimenter à l’os car le retrait de l’espacement au cours de la deuxième étape entraînera une perte osseuse plus importante. Par conséquent, chez les patients qui reçoivent un spacer, il y a une perte de sang, non pas pendant l’opération, mais pendant la période postopératoire. Les patients qui reçoivent un spacer après l’ablation de l’articulation du genou reçoivent une transfusion le deuxième ou le troisième jour.