Les lignes directrices fournies par la Commission des accidents du travail de l’État de New York visent à aider les professionnels de la santé à évaluer l’ostéonécrose de la hanche. Ces directives visent à aider les médecins et les professionnels de la santé à déterminer le traitement approprié pour cette maladie.
Les professionnels de la santé spécialisés dans l’ostéonécrose de la hanche peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur le niveau de soins le plus approprié pour leurs patients.
Il est essentiel de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les soins doit être prise en collaboration avec le patient et son prestataire de soins.
Termes connexes
Ostéonécrose – Nécrose vasculaire (AVN) – Nécrose aseptique – Nécrose osseuse ischémique – Mort osseuse ischémique
Introduction
L’ostéonécrose, également connue sous le nom de nécrose avasculaire, est une affection caractérisée par la mort des os. Certains cas sont considérés comme des troubles professionnels, notamment dans le contexte du dysbarisme, qui implique une compression/décompression atmosphérique. Les travailleurs tels que les plongeurs et les personnes travaillant dans des atmosphères d’air comprimé peuvent souffrir d’une altération de l’irrigation sanguine du fémur en raison de la présence d’azote gazeux dans le sang lors d’une décompression trop rapide. Une autre cause signalée est le traumatisme majeur, un traumatisme important et discret étant considéré comme un facteur de risque.
Cependant, le rôle des facteurs physiques non traumatiques liés au travail est controversé. Le traitement se concentre principalement sur l’atténuation des expositions considérées comme responsables. Des procédures chirurgicales telles que le « carottage », la greffe osseuse vascularisée et non vascularisée et l’ostéotomie sont parfois utilisées. Dans les cas graves, une arthroplastie peut être nécessaire.
Études de diagnostic
évaluation initiale
L’évaluation initiale des troubles de la hanche repose généralement sur une approche globale comprenant l’anamnèse, l’examen physique et les radiographies. Pour garantir une évaluation complète, l’examen des systèmes et des examens doit s’étendre au-delà de la hanche pour englober le genou, la colonne vertébrale, l’abdomen et l’appareil génito-urinaire. Les examens d’imagerie sont souvent efficaces pour diagnostiquer l’ostéonécrose, les radiographies étant une étape initiale courante.
Si la cause de la douleur à la hanche n’est pas claire après les radiographies, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement la modalité d’imagerie préférée, avec ou sans utilisation de gadolinium et d’autres agents de contraste. Les critères décrits ci-dessous donnent un aperçu du processus de réflexion clinique pour l’évaluation de l’ostéonécrose de la hanche.
Scintigraphie osseuse avec SPECT
Suggestion – Envisager la scintigraphie osseuse avec SPECT dans des cas sélectionnés de douleur aiguë, subaiguë ou chronique pour aider à diagnostiquer l’ostéonécrose et d’autres conditions avec un métabolisme osseux polyostique accru, en particulier lorsqu’il est nécessaire d’évaluer plus d’une articulation.
Indication/Raison d’être : la scintigraphie osseuse permet d’identifier les zones où le métabolisme osseux est élevé, ce qui est particulièrement utile dans les cas d’ostéonécrose. Fréquence/dose/durée : En général, une évaluation est recommandée. Preuves à l’appui de l’utilisation de la scintigraphie osseuse.
La tomodensitométrie pour l’évaluation de l’ostéonécrose
Suggestion – Opter pour la TDM dans l’évaluation des patients atteints d’ostéonécrose, en particulier lorsqu’une imagerie avancée est nécessaire, mais qu’il existe des contre-indications à l’IRM ou que la TDM hélicoïdale n’est pas disponible.
Indications : Cette technique convient aux cas de douleurs de la hanche soupçonnées d’être dues à une ostéonécrose, mais qui présentent des contre-indications à l’IRM.
Fréquence/dose/durée : En général, une seule évaluation suffit. Une deuxième évaluation peut s’avérer nécessaire en cas de changement clinique important ou pour évaluer les progrès ou la résolution du problème.
Raisonnement : Bien qu’il n’y ait pas de préférence claire entre le scanner et l’IRM pour l’ostéonécrose, le scanner est considéré comme supérieur à l’IRM pour l’imagerie de la plupart des anomalies de la hanche nécessitant une imagerie avancée des structures calcifiées. La tomographie hélicoïdale est généralement préférée à la tomodensitométrie, mais son utilisation peut être limitée, en particulier dans les environnements dépourvus de tomographie hélicoïdale.
CT hélicoïdale pour l’évaluation de l’ostéonécrose
Suggestion – Envisager la tomodensitométrie hélicoïdale pour l’évaluation des patients atteints d’ostéonécrose, en particulier dans les cas où l’IRM est contre-indiquée.
Indications : Ce traitement est indiqué en cas de douleur de la hanche soupçonnée d’être due à une ostéonécrose, en particulier lorsque l’on craint une fracture ou un effondrement. Elle est également indiquée pour les personnes nécessitant une évaluation de l’ostéonécrose mais présentant des contre-indications à l’IRM.
Fréquence/dose/durée : En général, une seule évaluation est recommandée. Une deuxième évaluation peut s’avérer nécessaire en cas de changement clinique important ou pour évaluer les progrès ou la résolution du problème.
Raisonnement : La tomodensitométrie hélicoïdale est jugée supérieure à l’IRM pour l’imagerie de la plupart des anomalies de la hanche nécessitant une imagerie avancée des structures calcifiées. Bien qu’il n’y ait pas de préférence claire entre le scanner et l’IRM pour l’ostéonécrose, le scanner hélicoïdal est considéré comme plus performant pour identifier les fractures et est recommandé pour une utilisation sélective. Preuves à l’appui de l’utilisation de la tomodensitométrie hélicoïdale.
L’IRM pour le diagnostic de l’ostéonécrose
Suggestion – Opter pour l’IRM en cas de douleur subaiguë ou chronique de la hanche soupçonnée d’être due à une ostéonécrose, en particulier lorsque le diagnostic n’est pas clair ou si une évaluation diagnostique supplémentaire et/ou une stadification sont nécessaires.
Fréquence/dose/durée : En règle générale, une seule évaluation suffit. Une deuxième évaluation peut être nécessaire en cas de changement clinique important ou pour évaluer les progrès ou la résolution du problème.
Raisonnement : La tomographie hélicoïdale informatisée est considérée comme supérieure à l’IRM pour l’imagerie de l’affaissement osseux. L’IRM, en revanche, est considérée comme supérieure pour l’imagerie de l’œdème de la moelle osseuse, qui est inversement corrélé au pronostic. Les deux tests présentent donc des avantages distincts.
Radiographies pour le diagnostic de l’ostéonécrose
Suggestion – Utiliser les radiographies pour diagnostiquer l’ostéonécrose chez tous les patients suspectés d’en être atteints.
Fréquence/dose/durée : Des radiographies périodiques pour surveiller l’évolution de la maladie sont une pratique courante.
Raisonnement : Les radiographies sont précieuses pour évaluer la plupart des patients souffrant de douleurs à la hanche, en aidant au diagnostic et aux diagnostics différentiels. Dans les premiers stades de l’ostéonécrose, les radiographies peuvent sembler normales ou montrer une légère ostéopénie, ce qui nécessite un indice de suspicion élevé. Preuves à l’appui de l’utilisation des rayons X/radiographies.
L’échographie pour l’ostéonécrose
Déconseillé – Éviter d’utiliser l’échographie pour diagnostiquer l’ostéonécrose.
Médicaments
Pour la majorité des patients, l’ibuprofène, le naproxène ou d’autres AINS d’ancienne génération sont recommandés en première intention. L’acétaminophène (ou son analogue le paracétamol) peut être une alternative raisonnable aux AINS pour les patients qui ne sont pas des candidats appropriés pour les AINS, bien que la plupart des preuves suggèrent que l’acétaminophène est légèrement moins efficace. Des données indiquent que les AINS sont aussi efficaces pour soulager la douleur que les opioïdes (y compris le tramadol) et qu’ils sont moins nocifs.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le traitement de l’ostéonécrose aiguë, subaiguë ou chronique
Recommandé – Utiliser les AINS pour le traitement de l’ostéonécrose aiguë, subaiguë ou chronique.
Indications : Les AINS sont recommandés pour le traitement de l’ostéonécrose aiguë, subaiguë ou chronique, les médicaments en vente libre constituant une option de première intention raisonnable.
Fréquence/Durée : Une utilisation ponctuelle peut être raisonnable pour de nombreux patients. Indications pour l’arrêt du traitement :
Interrompre les AINS en cas de résolution de l’ostéonécrose, de manque d’efficacité ou d’apparition d’effets indésirables nécessitant l’arrêt du traitement.
AINS pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale
Recommandé – Utiliser les AINS en association avec des classes de médicaments cytoprotecteurs, tels que le misoprostol, le sucralfate, les inhibiteurs des récepteurs de l’histamine de type 2 et les inhibiteurs de la pompe à protons, pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale.
Indications : Envisager des médicaments cytoprotecteurs pour les patients présentant un profil de facteurs de risque élevé et ayant également des indications pour les AINS, en particulier si un traitement à long terme est envisagé. Les patients à risque sont ceux qui ont des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale, les personnes âgées, les diabétiques et les fumeurs.
Fréquence/dose/durée : Les médicaments cytoprotecteurs recommandés sont les inhibiteurs de la pompe à protons, le misoprostol, le sucralfate et les bloqueurs H2, avec des dosages et des fréquences conformes aux recommandations du fabricant. Il n’y a généralement pas de croyance substantielle dans les différences d’efficacité pour la prévention des hémorragies gastro-intestinales.
AINS pour les patients présentant un risque d’effets indésirables cardiovasculaires
Les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire connue ou présentant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire doivent engager une discussion sur les risques et les avantages d’un traitement par AINS contre la douleur.
Recommandé – L’acétaminophène ou l’aspirine est considéré comme le traitement de première intention le plus sûr en ce qui concerne les effets indésirables cardiovasculaires.
Recommandé – Si nécessaire, les AINS non sélectifs sont préférables aux médicaments spécifiques à la COX-2. Chez les patients prenant de l’aspirine à faible dose en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, l’AINS doit être pris au moins 30 minutes après ou 8 heures avant l’aspirine quotidienne, afin de minimiser le risque que l’AINS n’annule les effets bénéfiques de l’aspirine.
L’acétaminophène pour le traitement de la douleur liée à l’ostéonécrose
Recommandé – Utiliser l’acétaminophène pour le traitement de la douleur liée à l’ostéonécrose, en particulier chez les patients présentant des contre-indications aux AINS. Indications : Tous les patients souffrant de douleurs liées à l’ostéonécrose, y compris les douleurs aiguës, subaiguës, chroniques et post-opératoires.
Dose/fréquence : Suivre les recommandations du fabricant et peut être utilisé selon les besoins. Il existe des preuves de toxicité hépatique en cas de dépassement de quatre grammes par jour.
Indications pour l’arrêt du traitement : Arrêter en cas de disparition de la douleur, d’effets indésirables ou d’intolérance.
Opioïdes
Recommandé – pour un usage limité, d’une durée maximale de sept jours, en tant que traitement d’appoint des AINS. Indications – Prise en charge de la douleur, lorsqu’une prescription brève d’opioïdes est envisagée en complément de traitements plus efficaces, notamment les AINS et l’acétaminophène. Ceci est particulièrement important pour obtenir un soulagement de la douleur nocturne.
Fréquence/Durée – Prescrit au besoin tout au long de la journée dans un premier temps, puis uniquement le soir avant de diminuer progressivement. Justification de la recommandation – Dans les cas où les patients n’obtiennent pas un soulagement suffisant de la douleur avec les AINS, une utilisation judicieuse des opioïdes peut être envisagée, principalement pour une utilisation nocturne afin de faciliter le sommeil. Les opioïdes sont recommandés pour un usage bref et sélectif.
Bisphosphonates
Non recommandé – pour le traitement de l’ostéonécrose.
Agents anticonvulsivants (y compris le Topiramate)
Non recommandé – pour le traitement de la douleur associée à l’ostéonécrose.
Gabapentine et prégabaline
Non recommandé – pour les douleurs associées à l’ostéonécrose.
Glucocorticoïdes
Non recommandé – pour le traitement de l’ostéonécrose.
Traitements
L’approche initiale du traitement des cas légers à modérés d’ostéonécrose consiste à identifier et à traiter les facteurs de risque réversibles. Il s’agit de réduire ou d’éliminer les activités qui provoquent les symptômes, notamment en évitant les expositions dysbariques. Dans les cas d’ostéonécrose modérément sévère ou sévère, une intervention chirurgicale rapide est généralement recommandée, en particulier en cas de collapsus.
L’évaluation de la gravité de la maladie est la première étape de l’évaluation de l’ostéonécrose. L’intervention précoce consiste à éliminer les atmosphères de décompression et à éviter les activités qui aggravent considérablement les symptômes. Les analgésiques en vente libre peuvent suffire à soulager la douleur chez la plupart des patients souffrant de douleurs à la hanche dues à l’ostéonécrose. Toutefois, si l’affection progresse ou si elle est très grave, une intervention chirurgicale devient nécessaire.
Dans les cas d’ostéonécrose aiguë et subaiguë, il est essentiel d’éviter les atmosphères de dé/compression. Les patients atteints d’ostéonécrose doivent s’abstenir de se soumettre à des atmosphères de dé/compression jusqu’à ce que leur état soit résolu. Les activités impliquant une force ou un impact important (par exemple, les sauts) doivent généralement être évitées chez les patients atteints d’ostéonécrose, en particulier ceux dont la maladie est plus sévère et qui risquent de s’effondrer, jusqu’à ce qu’une amélioration ou une résolution substantielle se produise. Quelle que soit la phase de l’ostéonécrose (aiguë, subaiguë, chronique), il est vivement conseillé de respecter les tables de décompression.
Chirurgie
La décompression centrale est recommandée pour le traitement de l’ostéonécrose chez les patients présentant des cas généralement modérés à sévères qui ne répondent pas à la modification des facteurs de risque ou qui sont considérés comme présentant un risque d’effondrement. Cette intervention est conseillée lorsqu’un retard supplémentaire dans le traitement des facteurs de risque ou dans l’utilisation de l’oxygène hyperbare est jugé trop risqué.
L’arthroplastie est recommandée pour le traitement de l’ostéonécrose avec effondrement ou de la maladie grave ne répondant pas au traitement non chirurgical. Les patients présentant un affaissement de la tête fémorale sont des candidats immédiats à l’arthroplastie. En outre, les personnes atteintes d’ostéonécrose sévère qui ne répondent pas à la modification des facteurs de risque ou qui sont considérées comme présentant un risque d’effondrement immédiat sont également candidates à l’arthroplastie. Cette recommandation se justifie par le fait qu’une fois que la tête du fémur s’effondre, l’arthroplastie est généralement le traitement approprié.
Autres traitements
Pour lutter contre l’ostéonécrose et les risques qui y sont associés, il est recommandé de réduire ou d’éliminer les activités qui présentent des risques significatifs pour l’affection, notamment en évitant les expositions dysbariques.
Les activités sans mise en charge ne sont pas recommandées pour les patients atteints d’ostéonécrose.
L’oxygénothérapie hyperbare (HBO) est recommandée pour le traitement de l’ostéonécrose, en particulier au stade 2 de Ficat. Il peut être raisonnable d’essayer l’OHB chez les patients présentant une ostéonécrose plus sévère. La fréquence, la dose et la durée recommandées comprennent jusqu’à 30 traitements. Les indications d’arrêt comprennent la fin du traitement, l’intolérance, la résolution clinique ou l’effondrement de l’ostéonécrose.
