Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a evaluar la osteonecrosis de cadera. Estas directrices pretenden ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar el tratamiento adecuado para esta enfermedad.
Los profesionales sanitarios especializados en osteonecrosis de cadera pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre el nivel de atención más adecuado para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención sanitaria debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Términos relacionados
Osteonecrosis – Necrosis avascular (NVA ) – Necrosis aséptica – Necrosis ósea isquémica – Muerte ósea isquémica
Introducción
La osteonecrosis, también conocida como necrosis avascular, es una enfermedad caracterizada por la muerte del hueso. Algunos casos se clasifican como trastornos profesionales, sobre todo en el contexto del disbarismo, que implica compresión/descompresión atmosférica. Los trabajadores como los buceadores y los que trabajan en atmósferas de aire comprimido pueden experimentar una alteración del suministro de sangre al fémur debido al gas nitrógeno en la sangre durante una descompresión excesivamente rápida. Otra causa notificada son los traumatismos graves, en los que un traumatismo significativo y discreto se considera un factor de riesgo.
Sin embargo, el papel de los factores físicos no traumáticos relacionados con el trabajo es objeto de controversia. El tratamiento se centra principalmente en mitigar las exposiciones que se consideran responsables. Ocasionalmente se emplean procedimientos quirúrgicos como el «coring», el injerto óseo vascularizado y no vascularizado y la osteotomía. En casos graves, puede ser necesaria una artroplastia.
Estudios diagnósticos
evaluación inicial
La evaluación inicial de los trastornos de cadera suele basarse en un enfoque exhaustivo que incluye anamnesis, exploración física y radiografías. Para garantizar una evaluación exhaustiva, la revisión de los sistemas y los exámenes deben extenderse más allá de la cadera para abarcar la rodilla, la columna vertebral, el abdomen y el tracto genitourinario. Los estudios de imagen suelen ser eficaces para diagnosticar la osteonecrosis, siendo las radiografías un paso inicial habitual.
Si la causa del dolor de cadera sigue sin estar clara tras las radiografías, la resonancia magnética (RM) suele ser la modalidad de imagen preferida, con o sin el uso de gadolinio y otros agentes de contraste. Los criterios que se exponen a continuación ofrecen una visión general del proceso de reflexión clínica para evaluar la osteonecrosis de cadera.
Exploración ósea con SPECT
Sugerencia – Considerar la exploración ósea con SPECT en casos seleccionados de dolor agudo, subagudo o crónico para ayudar en el diagnóstico de osteonecrosis y otras afecciones con aumento del metabolismo óseo polistótico, especialmente cuando sea necesario evaluar más de una articulación.
Indicación/Razón: La gammagrafía ósea resulta beneficiosa para identificar zonas de metabolismo óseo exacerbado, cumpliendo su función principalmente en casos de osteonecrosis. Frecuencia/dosis/duración: Normalmente, se recomienda una evaluación. Pruebas que apoyan el uso de gammagrafías óseas.
TC para evaluar la osteonecrosis
Sugerencia – Optar por la TC en la evaluación de los pacientes con osteonecrosis, en particular cuando es necesaria la obtención de imágenes avanzadas, pero existen contraindicaciones para la RM o cuando no se dispone de TC helicoidal.
Indicaciones: Está indicada en casos de dolor de cadera con sospecha de osteonecrosis pero con contraindicaciones para la RM.
Frecuencia/dosis/duración: En general, basta con una evaluación. Puede ser necesaria una segunda evaluación en presencia de un cambio clínico significativo o para evaluar el progreso/la resolución.
Razonamiento: Aunque no existe una preferencia clara de la TC sobre la RM para la osteonecrosis, la TC se considera superior a la RM para obtener imágenes de la mayoría de las anomalías de cadera que requieren imágenes avanzadas de estructuras calcificadas. Generalmente se prefiere la TC helicoidal a la TC, pero su uso puede ser limitado, especialmente en entornos sin TC helicoidal.
TC helicoidal para evaluar la osteonecrosis
Sugerencia – Considerar la TC helicoidal para evaluar a los pacientes con osteonecrosis, especialmente en los casos en que existan contraindicaciones para la RM.
Indicaciones: Está indicado en casos de dolor de cadera sospechoso de osteonecrosis, especialmente cuando existe preocupación por la fractura y el colapso. También está indicada para quienes precisan una evaluación de la osteonecrosis pero tienen contraindicaciones para la RM.
Frecuencia/dosis/duración: En general, se recomienda una evaluación. Una segunda evaluación puede ser necesaria en presencia de un cambio clínico significativo o para evaluar el progreso/la resolución.
Razonamiento: La TC helicoidal se considera superior a la RM para obtener imágenes de la mayoría de las anomalías de cadera que requieren imágenes avanzadas de estructuras calcificadas. Aunque no existe una preferencia clara de la TC sobre la RM para la osteonecrosis, la TC helicoidal se considera mejor para identificar fracturas y se recomienda para un uso selecto. Pruebas que apoyan el uso de la TC helicoidal.
Resonancia magnética para el diagnóstico de osteonecrosis
Sugerencia – Optar por la RM en casos de dolor de cadera subagudo o crónico que se sospeche que se debe a osteonecrosis, especialmente cuando el diagnóstico no esté claro o si se necesita una evaluación diagnóstica adicional y/o estadificación.
Frecuencia/dosis/duración: Normalmente, basta con una evaluación. Puede ser necesaria una segunda evaluación en presencia de un cambio clínico significativo o para evaluar el progreso/la resolución.
Razonamiento: La tomografía computarizada helicoidal se considera superior a la resonancia magnética para obtener imágenes del colapso óseo. Por otro lado, la RM se considera superior para obtener imágenes del edema de médula ósea, que está inversamente correlacionado con el pronóstico. Por lo tanto, ambas pruebas ofrecen ventajas distintas.
Radiografías para el diagnóstico de osteonecrosis
Sugerencia – Utilizar radiografías para diagnosticar la osteonecrosis en todos los pacientes en los que se sospeche esta enfermedad.
Frecuencia/dosis/duración: Las radiografías periódicas para controlar la progresión de la enfermedad son una práctica habitual.
Razonamiento: Las radiografías son valiosas en la evaluación de la mayoría de los pacientes que experimentan dolor de cadera, ayudando tanto en el diagnóstico como en las consideraciones de diagnóstico diferencial. En las primeras fases de la osteonecrosis, las radiografías pueden parecer normales o mostrar una ligera osteopenia, lo que requiere un alto índice de sospecha. Pruebas que apoyen el uso de rayos X/radiografías.
Ultrasonido para la osteonecrosis
No recomendado – Evitar el uso de ultrasonidos para diagnosticar la osteonecrosis.
Medicamentos
Para la mayoría de los pacientes, el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de antigua generación se recomiendan como medicamentos de primera línea. El paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa razonable a los AINE para los pacientes que no son candidatos adecuados para los AINE, aunque la mayoría de las pruebas sugieren que el paracetamol es modestamente menos eficaz. Hay pruebas que indican que los AINE son tan eficaces para aliviar el dolor como los opiáceos (incluido el tramadol) y tienen menos efectos perjudiciales.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento de la osteonecrosis aguda, subaguda o crónica
Recomendado – Utilizar AINE para el tratamiento de la osteonecrosis aguda, subaguda o crónica.
Indicaciones: Los AINE se recomiendan para el tratamiento de la osteonecrosis aguda, subaguda o crónica, siendo los agentes de venta libre (OTC) una opción razonable de primera línea.
Frecuencia/Duración: El uso según necesidad puede ser razonable para muchos pacientes. Indicaciones de interrupción:
Suspender los AINE en caso de resolución de la osteonecrosis, falta de eficacia o aparición de efectos adversos que obliguen a suspenderlos.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
Recomendado – Utilizar AINE junto con clases de fármacos citoprotectores, como misoprostol, sucralfato, bloqueantes de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones: Considerar la medicación citoprotectora en pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también tengan indicaciones de AINE, especialmente si se contempla un tratamiento a más largo plazo. Los pacientes de riesgo son los que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores.
Frecuencia/dosis/duración: Los medicamentos citoprotectores recomendados incluyen inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, sucralfato y bloqueadores H2, con dosis y frecuencias según las recomendaciones del fabricante. En general, no se cree que existan diferencias sustanciales en la eficacia para prevenir las hemorragias gastrointestinales.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular deben discutir los riesgos y beneficios del tratamiento del dolor con AINE.
Recomendado – El paracetamol o la aspirina se consideran el tratamiento de primera línea más seguro en lo que respecta a los efectos adversos cardiovasculares.
Recomendado – Si es necesario, se prefieren los AINE no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2. En los pacientes que toman dosis bajas de aspirina para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, para minimizar la posibilidad de que el AINE contrarreste los efectos beneficiosos de la aspirina, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
Paracetamol para el tratamiento del dolor de la osteonecrosis
Recomendado – Utilizar paracetamol para el tratamiento del dolor de la osteonecrosis, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE. Indicaciones: Todos los pacientes con dolor de osteonecrosis, incluyendo agudo, subagudo, crónico y postoperatorio.
Dosis/Frecuencia: Siga las recomendaciones del fabricante y puede utilizarse según sea necesario. Existen pruebas de toxicidad hepática cuando se superan los cuatro gramos diarios.
Indicaciones de suspensión: Interrumpir en caso de resolución del dolor, efectos adversos o intolerancia.
Opiáceos
Recomendado – para uso limitado, con una duración máxima de siete días, como terapia coadyuvante de los AINE. Indicaciones – Tratamiento del dolor, donde se considera una breve prescripción de opioides como complemento de tratamientos más eficaces, especialmente AINE y paracetamol. Esto es especialmente relevante para lograr el alivio del dolor nocturno.
Frecuencia/Duración – Inicialmente se prescribe según sea necesario durante todo el día, y más tarde sólo por la noche antes de disminuir gradualmente. Justificación de la recomendación – En los casos en que los pacientes experimentan un alivio insuficiente del dolor con AINE, puede considerarse el uso juicioso de opioides, principalmente para uso nocturno con el fin de facilitar el sueño. Los opiáceos se recomiendan para un uso breve y selectivo.
Bifosfonatos
No recomendado – para el tratamiento de la osteonecrosis.
Agentes anticonvulsivantes (incluido el topiramato)
No recomendado – para el tratamiento del dolor asociado a la osteonecrosis.
Gabapentina y pregabalina
No recomendado – para el dolor asociado a la osteonecrosis.
Glucocorticosteroides
No recomendado – para el tratamiento de la osteonecrosis.
Tratamientos
El enfoque inicial para tratar los casos leves a moderados de osteonecrosis consiste en identificar y abordar los factores de riesgo reversibles. Esto implica reducir o eliminar las actividades que provocan los síntomas, lo que incluye evitar las exposiciones disbáricas. En casos de osteonecrosis moderada o grave, suele recomendarse una intervención quirúrgica rápida, especialmente si se ha producido un colapso.
La evaluación de la gravedad de la enfermedad es el primer paso en la evaluación de la osteonecrosis. La intervención temprana implica la eliminación de las atmósferas de descompresión, centrándose en evitar las actividades que empeoran significativamente los síntomas. Los analgésicos de venta sin receta pueden ser suficientes para aliviar el dolor en la mayoría de los pacientes con dolor de cadera por osteonecrosis. Sin embargo, si la afección progresa o la gravedad es avanzada, se hace necesaria la intervención quirúrgica.
Para los casos agudos y subagudos de osteonecrosis, es crucial evitar las atmósferas de/compresión. Los pacientes con osteonecrosis deben abstenerse de someterse a atmósferas de/compresión hasta que se resuelva la afección. En general, deben evitarse las actividades que impliquen mucha fuerza o impacto (por ejemplo, saltar) en pacientes con osteonecrosis, especialmente en aquellos con enfermedad más grave con riesgo de colapso, hasta que se produzca una mejoría o resolución sustancial. Independientemente de la fase de la osteonecrosis (aguda, subaguda, crónica), es muy aconsejable respetar las tablas de descompresión.
Cirugía
La cirugía de descompresión del núcleo se recomienda para el tratamiento de la osteonecrosis en pacientes con casos generalmente moderados a graves que no responden a la modificación de los factores de riesgo o que se consideran en riesgo de colapso. Esta intervención se aconseja cuando se considera demasiado arriesgado retrasar el tratamiento de los factores de riesgo o el empleo de oxígeno hiperbárico.
La artroplastia se recomienda para el tratamiento de la osteonecrosis con colapso o enfermedad grave que no responde al tratamiento no quirúrgico. Los pacientes con colapso de la cabeza femoral son candidatos inmediatos a la artroplastia. Además, los individuos con osteonecrosis grave que no responden a la modificación de los factores de riesgo o que se consideran en riesgo de colapso inmediato también son candidatos a la artroplastia. El fundamento de esta recomendación es que una vez que la cabeza del fémur se colapsa, la artroplastia suele ser el tratamiento adecuado.
Otros tratamientos
Para abordar la osteonecrosis y sus riesgos asociados, se recomienda reducir o eliminar las actividades que plantean riesgos significativos para la afección, incluida la evitación de exposiciones disbáricas.
No se recomiendan las actividades sin carga de peso en pacientes con osteonecrosis.
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se recomienda para el tratamiento de la osteonecrosis, en particular en el estadio 2 de Ficat. Puede ser razonable intentar la OHB en pacientes con osteonecrosis más grave. La frecuencia, dosis y duración recomendadas incluyen hasta 30 tratamientos. Las indicaciones para la interrupción incluyen la finalización del tratamiento, la intolerancia, la resolución clínica o el colapso de la osteonecrosis.
