Prótesis y luxación de cadera

La luxación por artroplastia total de cadera se define como la pérdida completa de articulación de la articulación de la cadera tras la cirugía de reemplazo total de cadera. Significa que la cabeza del fémur no tiene contacto con el cotilo del interior de la articulación artificial de cadera.

Desgraciadamente, ésta es una de las causas más comunes de la disminución de la satisfacción de los pacientes y de los motivos de revisión de la cadera tras una operación de prótesis total de cadera.

El Dr. Karkare fue noticia por su experiencia en el tratamiento de la luxación recidivante de cadera

Cuando se produce una luxación, significa que los huesos ya no están donde deberían estar y debe tratarse como una urgencia. Se recomienda atención médica lo antes posible, ya que si no se trata, la luxación podría provocar daños en los vasos sanguíneos, nervios o ligamentos circundantes.

Lo más habitual es que esto ocurra entre las seis y las ocho primeras semanas tras la operación de prótesis de cadera. Hay dos periodos en los que la incidencia de la luxación alcanza su punto máximo tras la cirugía de prótesis de cadera. La primera vez es en el postoperatorio inmediato, en las primeras seis a ocho semanas de la intervención, y el segundo pico se produce varios años después. Las causas de la luxación son diferentes según el momento de la luxación después de una operación de prótesis de cadera.

Existen numerosos mecanismos de luxación total de cadera y el tratamiento depende principalmente de la causa de la luxación. Por ejemplo, la mala colocación del vástago del componente femoral es responsable de las luxaciones tempranas. Si hay contacto entre el cuello del fémur y el cotilo en la primera amplitud de movimiento, puede producirse un efecto de palanca de la cabeza femoral fuera del cotilo y es responsable de las luxaciones tempranas e intermedias. El motivo de la luxación de la cadera es que el pinzamiento puede hacer palanca hacia fuera de la cabeza y provocar la separación de la cabeza del cotilo en la amplitud de movimiento en la que el cotilo se articula con la prótesis femoral dentro de la amplitud de movimiento fisiológica de la articulación de la cadera.

El contacto entre los bordes acetabulares no recortados y la prótesis femoral podría ser otro motivo de pinzamiento. Este tipo de pinzamiento se produce entre el hueso y el vástago y no entre la prótesis acetabular y el fémur.

La hiperlaxitud de una articulación debida a una insuficiencia muscular o a la falta de tejidos blandos se percibe como una causa de luxación y se atribuye a los tejidos blandos que tiene el paciente y también es una causa precoz de luxación total de cadera.

La luxación también puede clasificarse según la dirección en la que se disloca la cabeza femoral. La cabeza puede dislocarse anteriormente (la parte delantera de la cadera) o posteriormente (detrás de la cadera), superiormente (por encima de la articulación de la cadera) y también puede dislocarse inferiormente (por debajo de la articulación de la cadera). La luxación posterior de cadera es la más frecuente tras una artroplastia posterior de cadera. La luxación anterior de cadera suele ser una consecuencia de la cirugía de prótesis anterior de cadera. La cabeza puede luxarse superiormente tanto tras un abordaje anterior como posterior. La luxación inferior de la cadera es típicamente traumática y es consecuencia de una lesión de alta energía. Es poco común después de la cirugía de reemplazo articular, no he encontrado luxación de cadera inferior después de la cirugía de reemplazo total de cadera y es extremadamente raro.

Clasifico el tratamiento en dos tipos; uno es la reducción cerrada de la cadera, que se realiza en la fase aguda inmediatamente después de la luxación. El procedimiento consiste en volver a colocar la cabeza del fémur en el cotilo para que el paciente pueda ponerse de pie inmediatamente y pueda caminar después de la intervención. Para una prótesis de cadera «normal», esta maniobra se realiza en urgencias y el paciente está completamente anestesiado para el procedimiento.

Si el cirujano no puede reducir la luxación en urgencias, hay que llevar al paciente al quirófano para realizar una reducción cerrada bajo anestesia completa. La razón más común para no conseguir una reducción en urgencias es una relajación muscular inadecuada. Una relajación muscular inadecuada puede deberse a que el médico de urgencias no es capaz de administrar al paciente suficiente medicación relajante para que el procedimiento pueda realizarse con seguridad en urgencias. A menos que la luxación sea crónica (lo que significa que la luxación ha estado presente durante mucho tiempo), por lo general es posible hacer una reducción cerrada en el quirófano.

El segundo tipo de tratamiento es el quirúrgico, que se realiza cuando la luxación es «recurrente». Defino la luxación recurrente como la luxación de cadera que se produce más de tres veces. Si la cadera se luxa más de tres veces, la luxación va a continuar a menos que la cadera se trate quirúrgicamente.

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Esta regla de los «tres golpes» (cadera que se luxa tres veces) para la intervención quirúrgica sólo se aplica a una cadera que sea «primaria» (lo que significa que el paciente ha tenido una cabeza normal y un cotilo normal en la prótesis de cadera). Si al paciente se le ha colocado una prótesis constreñida, que es una prótesis que se hace para dislocar la cadera en primer lugar, y si luego el paciente se disloca la cadera que tiene una prótesis constreñida, es extremadamente difícil hacer una reducción cerrada en urgencias o en el quirófano. Si una línea constreñida se luxa, el paciente necesita una intervención quirúrgica para reducir la luxación y evitar que se produzca posteriormente.

Cuando está indicada una intervención quirúrgica, la consideración más importante es abordar la razón por la que se produjo la luxación en primer lugar. Clasifico las razones en factores «relacionados con el paciente», factores «relacionados con el cirujano» y factores «relacionados con el implante».

Existen numerosos factores «relacionados con el paciente» que predisponen a los pacientes a luxarse la cadera. Existen varias afecciones neuromusculares que aumentan el riesgo de luxación de cadera. Las afecciones neuromusculares, incluida la enfermedad de Parkinson, predisponen a los pacientes a la luxación de cadera. Los pacientes con demencia tienen dificultades para seguir las precauciones en caso de luxación de cadera y corren un riesgo mayor. Los pacientes con mayor riesgo de caídas también tienen mayor riesgo de luxarse las articulaciones de la cadera.

Los pacientes incumplidores no siguen las precauciones para la luxación de cadera. El incumplimiento puede deberse a la demencia, a la ingesta de alcohol, etc. Los pacientes con displasia congénita de cadera y determinados trastornos óseos metabólicos también tienen un mayor riesgo de luxación. Los pacientes que se someten a una operación de revisión de prótesis de cadera tienen un riesgo significativamente mayor de luxarse la articulación de la cadera.

Existen algunos factores «relacionados con el cirujano» que pueden provocar una luxación de cadera. Si el cirujano no coloca con precisión la inclinación del componente acetabular y femoral en la pelvis mientras realiza la cirugía, la cadera puede luxarse. Además, si no se restablece el «off-set» de la cadera (la distancia horizontal entre el centro de la cadera y el centro del vástago), los tejidos blandos no están equilibrados, los músculos están laxos y, por lo tanto, la cadera puede luxarse.

El enfoque quirúrgico del cirujano también es importante. Los estudios han demostrado que determinados abordajes quirúrgicos presentan un mayor riesgo de luxación. Por último, y lo más importante, la experiencia del cirujano, el volumen que hace el cirujano, la formación quirúrgica del cirujano es un factor extremadamente importante para que la artroplastia total de cadera tenga un resultado óptimo. Creo que el paciente sólo debe someterse a una operación de prótesis articular por parte de un cirujano especializado en prótesis de cadera y rodilla que realice operaciones de prótesis articulares con regularidad.

Por último, existen factores «relacionados con los implantes» que pueden provocar una luxación de cadera. Hay ciertos vástagos de cadera que son «redondos» en lugar de «cónicos» y no permiten una buena amplitud de movimiento en la articulación de la cadera. Estas geometrías de vástago pueden causar pinzamiento y hacer palanca hacia fuera de la cabeza femoral, provocando una luxación. Además, se utilizan cabezas femorales más grandes para aumentar la distancia de salto y disminuir el riesgo de luxación.

Hay un cierto compromiso al aumentar el tamaño de la cabeza porque eso puede significar que el tamaño del polietileno en la cadera es más delgado y el polietileno más delgado especialmente en un paciente más grande puede tener una tasa de desgaste acelerada. Las luxaciones de cadera que se producen tardíamente tras la cirugía de sustitución articular podrían deberse a la pérdida acelerada de peso del paciente, que está correlacionada con un mayor riesgo de luxación, correlacionada con un mayor riesgo tardío de luxación. Además, si el plástico se desgasta, la cadera puede volverse inestable y la cabeza del fémur puede salirse del cotilo, provocando una luxación.

Revestimiento de polietileno con borde elevado

La imagen muestra un liner de polietileno con un borde elevado para evitar que la cabeza haga palanca fuera del encaje.

Para un paciente con luxación recidivante empiezo por evaluar las radiografías. Empiezo con una radiografía AP baja de la pelvis con la cadera y también lateral de la cadera afectada. También me hago un TAC para evaluar la anteversión (inclinación) del fémur y el acetábulo. En la radiografía AP miro la inclinación del cotilo, el off-set, la estabilidad de la interfase entre el fémur y el hueso así como la estabilidad de la interfase entre el cotilo y el hueso. También me fijo en cualquier discrepancia en la longitud de las extremidades en la radiografía AP.

En la radiografía lateral obtengo una valoración de la inclinación de la copa así como de la estabilidad de los componentes. Un TAC es una forma muy precisa de medir la versión (inclinación) del cotilo y de comparar la versión de los componentes con el lado contralateral. Si la tomografía computarizada muestra una colocación precisa de todos los componentes sin problemas con el desplazamiento y una interfase estable, opero utilizando un liner constreñido.

Yo prefiero una cazoleta constreñida en la que el mecanismo de fijación de la camisa a la cazoleta sea extremadamente estable. Si hay malposición de los componentes, corrijo la malposición de los componentes. Además, aumento el desplazamiento y me aseguro de que no haya discrepancia en la longitud de las extremidades. Para los pacientes que no cumplen, las opciones incluyen el uso de un liner constreñido o un cotilo tripolar.

La luxación de la artroplastia total de cadera es la pérdida completa de la articulación entre la cabeza del fémur y el cotilo, y es una complicación muy frustrante tras la artroplastia total de cadera. Es extremadamente importante conocer los factores del paciente que pueden provocar una luxación, el cirujano tiene que ser competente para garantizar que los componentes se colocan de forma precisa y correcta y que se utilizan los implantes adecuados. Si se siguen todas las precauciones, el riesgo de luxación de cadera puede reducirse significativamente.

Estudio de caso de luxación de cadera

Varón de 55 años que acudió a nosotros quejándose de luxación recurrente de prótesis de cadera derecha. Declara que esto le venía ocurriendo desde que se sometió a una artroplastia total de cadera derecha (ATC) hace unos años en una institución externa, y que tenía fuertes dolores y molestias…

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Como especialista en reemplazo de articulaciones superior en la ciudad de Nueva York, el Dr. Karkare tiene una reputación estelar, amplia experiencia, asegurando que los pacientes tienen la más amplia gama de opciones de tratamiento seguras y eficaces para aliviar el dolor y otros síntomas.

Dr. Nakul Karkare - Cirujano Ortopédico NY El doctor Karkare realiza una evaluación en profundidad de cada paciente para determinar si un abordaje anterior sería una buena elección o si podría preferirse otro abordaje antes de realizar cualquier procedimiento.

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