Las directrices elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a administrar un tratamiento adecuado para las fracturas de hombro.
Creadas pensando en los profesionales médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo ayudan a determinar el nivel adecuado de atención para las personas con fracturas de hombro.
Es esencial destacar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. En última instancia, la decisión sobre la atención sanitaria debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y el profesional sanitario.
Existen cinco tipos prevalentes de fracturas de hombro, y cada tipo se discutirá individualmente, presentado en la secuencia de su ocurrencia más frecuente
Fractura clavicular
Historial del paciente y procedimientos diagnósticos iniciales.
El mecanismo de lesión de las fracturas de hombro puede deberse a golpes directos o a cargas axiales aplicadas a la extremidad superior. Las lesiones asociadas más frecuentes son las fracturas costales, las fracturas de huesos largos de la extremidad del mismo lado y las luxaciones escapulotorácicas.
Hallazgos físicos
Los hallazgos físicos asociados a las fracturas de hombro pueden incluir dolor en la clavícula, abrasiones visibles en la pared torácica, la clavícula y el hombro, deformidades observables en las regiones mencionadas y dolor durante la palpación y el movimiento en la zona de la articulación del hombro.
Pruebas de laboratorio
En general, las fracturas de hombro no justifican la obtención rutinaria de imágenes. Sin embargo, el diagnóstico por imagen se recomienda en pacientes seleccionados en los que se sospecha una enfermedad sistémica.
Rayos X
El diagnóstico por imagen se recomienda en pacientes seleccionados por indicación clínica. Las indicaciones suelen ser radiografías rutinarias de tórax. Si estas radiografías no proporcionan información adecuada, puede ser necesaria una vista anteroposterior (AP) craneal caudal de 20° centrada en la zona de interés.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgicos
La mayoría de las fracturas de hombro pueden tratarse eficazmente con técnicas cerradas y no requieren intervención quirúrgica. Tras la reducción, el brazo se inmoviliza con un cabestrillo o un vendaje en forma de ocho. La rehabilitación del hombro suele comenzar con ejercicios pendulares entre diez y catorce días después de la lesión. Tras el control del dolor, se puede avanzar en el programa terapéutico utilizando enfoques terapéuticos no quirúrgicos.
Los medicamentos, incluidos los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos, pueden estar indicados para el tratamiento del dolor. En raras ocasiones, los narcóticos pueden ser necesarios de forma aguda para las fracturas.
Procedimientos Operativos
Recomendado – en pacientes específicos basados en indicaciones clínicas. Las indicaciones para los procedimientos quirúrgicos incluyen fracturas abiertas, lesiones vasculares o neurales que requieran reparación, fracturas bilaterales, fracturas ipsilaterales de la escápula o del cuello glenoideo, luxaciones escapulotorácicas, tórax en flecha y fracturas desplazadas y cerradas sin unión que no muestren indicios de unión después de cuatro a seis meses. Además, una fractura/dislocación de tipo II en la articulación AC, en la que el fragmento clavicular distal permanece con el acromion y la coracoides, y el gran fragmento proximal se desplaza hacia arriba.
Procedimientos postoperatorios
Los procedimientos postoperatorios implicarían un programa de rehabilitación individualizado establecido mediante la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Este programa comenzaría con dos o tres semanas de reposo utilizando un inmovilizador de hombro mientras se promueve el fortalecimiento isométrico del deltoides. Posteriormente, se realizarían ejercicios de péndulo con progresión a flexión hacia delante y rotación externa asistidas, y los ejercicios de fortalecimiento deberían iniciarse a las diez o doce semanas.
Fractura proximal del húmero
Historia Mecanismo de lesión
Mecanismo de lesión: Una caída sobre un brazo abducido o un traumatismo de alta energía (velocidad o aplastamiento) con un brazo abducido o no abducido pueden causar fracturas proximales del húmero. Las lesiones asociadas más comunes incluyen la luxación glenohumeral, lesiones por estiramiento de los nervios axilar, musculocutáneo y radial, así como lesiones de la arteria axilar en accidentes de alta energía.
Hallazgos físicos
Los hallazgos físicos pueden incluir dolor en la parte superior del brazo, hinchazón y hematomas en la parte superior del brazo, hombro y pared torácica, abrasiones alrededor del hombro y/o dolor con cualquier intento de movimiento pasivo o activo del hombro.
Pruebas de laboratorio
Generalmente no indicado. Recomendado – en pacientes específicos en los que se sospeche una enfermedad o dolencia sistémica.
Procedimientos de prueba
Rayos X
Recomendado – en pacientes específicos basados en indicaciones clínicas. Las indicaciones incluyen una serie de traumatismos (tres vistas) con una vista en Y de la escápula, una vista axilar y una vista lateral en el plano de la escápula. Nota: Las dos últimas vistas son necesarias para determinar si existe una luxación glenohumeral. Nota: La clasificación se realiza según el método de Neer, en el que puede haber cuatro fragmentos: el eje humeral, la cabeza humeral, la tuberosidad mayor y la tuberosidad menor. Los fragmentos no se consideran verdaderos fragmentos a menos que estén separados por 1 cm o angulados 45 grados o más.
Estudios vasculares
Recomendado – en pacientes específicos basados en indicaciones clínicas. Las indicaciones incluyen la obtención de estudios vasculares de urgencia si los pulsos radial y braquial están ausentes.
Procedimientos terapéuticos: No quirúrgicos
Recomendado: en pacientes específicos según indicaciones clínicas. Las indicaciones incluyen el tratamiento no quirúrgico de las fracturas impactadas del cuello humeral o de la tuberosidad mayor. Las fracturas aisladas y mínimamente desplazadas (menos de 1 cm) se tratan de forma no quirúrgica. La luxación anterior o posterior asociada a fracturas mínimamente desplazadas suele poder reducirse por medios cerrados, pero se necesita anestesia general.
Puede incluir:
- Se recetarían medicamentos, como analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Los narcóticos pueden estar indicados de forma aguda para las fracturas y deben prescribirse como se indica en la Sección E. 1.
- La inmovilización se realiza con un cabestrillo, sujetando el codo, o con un inmovilizador en abducción si hay un fragmento de tuberosidad mayor no impactado.
- La inmovilización se mantiene de cuatro a seis semanas.
- La rehabilitación del hombro comienza con ejercicios de péndulo entre diez y catorce días después de la lesión. Posteriormente, con el control del dolor, el programa terapéutico puede progresar con los enfoques terapéuticos indicados en la Sección E, Procedimientos terapéuticos: No quirúrgicos.
Procedimientos Operativos
Recomendado – en pacientes específicos basados en indicaciones clínicas. Las indicaciones incluyen fracturas inestables del cuello quirúrgico (sin contacto entre los fragmentos de la fractura) y fracturas parcialmente inestables (sólo contacto parcial) con lesiones asociadas de las extremidades superiores. Nota: Las fracturas desplazadas de 3 y 4 piezas pueden tratarse mediante hemiartroplastia protésica y reinserción de las tuberosidades.
Procedimientos postoperatorios
Recomendado – en pacientes específicos basados en indicaciones clínicas. Los procedimientos postoperatorios implicarían un programa de rehabilitación individualizado establecido mediante la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta.
Fractura de la diáfisis humeral
Historia y procedimientos diagnósticos iniciales (fractura de eje humeral)
Mecanismo de lesión: Un golpe directo puede causar una fractura en la unión de los tercios medio y distal del eje humeral; las lesiones por torsión dan lugar a una fractura espiral del eje humeral; los incidentes de alta energía (velocidad o aplastamiento) dan lugar a una fractura conminuta del eje humeral.
Hallazgos físicos
Los hallazgos físicos pueden incluir:
- Deformidad del brazo;
- Hematomas e hinchazón;
- Posible disfunción sensitiva y/o motora del nervio radial.
Pruebas de laboratorio
Generalmente no indicado. Recomendado – en pacientes seleccionados en los que se sospeche una enfermedad o dolencia sistémica.
Procedimientos de prueba
- Radiografías simples, incluyendo vista AP y lateral de todo el eje humeral.
- Estudios vasculares si el pulso radial está ausente.
- Mediciones de la presión compartimental si los músculos circundantes están hinchados, tensos y doloridos, sobre todo si la fractura es consecuencia de una lesión por aplastamiento.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgicos
- La mayoría de las fracturas aisladas de la diáfisis humeral pueden tratarse de forma no quirúrgica.
- Estarían indicados medicamentos como analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Los narcóticos pueden estar indicados de forma aguda para una fractura y deben prescribirse como se indica en la sección E.1.d.
- Puede aplicarse una férula de coaptación. La férula comienza en la axila, se extiende alrededor del codo y se lleva hasta el nivel del acromion. Se sujeta con grandes vendas elásticas.
- A las dos o tres semanas de la lesión, puede utilizarse una órtesis de fractura humeral para permitir el movimiento completo del codo.
Procedimientos Operativos
Recomendado – en pacientes seleccionados según indicación clínica. Las indicaciones incluyen fracturas abiertas, fracturas asociadas de antebrazo o codo (es decir, la lesión del codo flotante), extremidad superior quemada, paraplejia asociada, lesiones múltiples (politraumatismo), una parálisis del nervio radial que se haya producido tras una reducción cerrada y/o una fractura patológica relacionada con una lesión laboral. Los métodos aceptados de fijación interna incluyen:
- Una placa ancha y tornillos; y/o
- Varillaje intramedular con o sin tornillos de bloqueo cruzado.
Procedimientos postoperatorios
Los procedimientos postoperatorios implicarían un programa de rehabilitación individualizado basado en la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Tras la fijación interna rígida, puede iniciarse la terapia para obtener movimiento pasivo y posteriormente activo del hombro utilizando enfoques terapéuticos apropiados como se ve en la sección Procedimientos de tratamiento no quirúrgico, fractura de la diáfisis humeral. El movimiento activo del codo y la muñeca puede comenzar inmediatamente.
Fractura escapular
Historia y mecanismo de la lesión (fractura escapular)
Mecanismo de lesión: Las fracturas escapulares, que son las fracturas de hombro menos frecuentes, engloban las fracturas acromiales, glenoideas, del cuello glenoideo y del cuerpo escapular. Excepto las fracturas del labio glenoideo anterior resultantes de una luxación anterior del hombro, todas las demás fracturas escapulares se atribuyen a lesiones de alta energía.
Hallazgos físicos (fractura escapular)
Los hallazgos físicos pueden incluir:
- Dolor alrededor del hombro y el tórax;
- Magulladuras y abrasiones;
- Posibilidad de fracturas humerales o costales asociadas; y/o
- Problemas vasculares (evaluación del pulso y examen Doppler).
Pruebas de laboratorio
Recomendado – en pacientes seleccionados según indicación clínica. Indicaciones: Debido a la asociación con traumatismos de alta energía, puede implicar un hemograma completo, análisis de orina y radiografía de tórax.
Procedimientos de prueba
Recomendado – en pacientes seleccionados según indicación clínica.
- Se necesitan series radiográficas de traumatismos (tres vistas): Vista AP, vista axilar y una vista lateral en el plano de la escápula.
- Arteriografía si se sospecha una lesión vascular.
- Examen electromiográfico (EMG) si se observan lesiones nerviosas.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgicos
Las fracturas no desplazadas de acromio, coracoides, glenoides, cuello glenoideo y cuerpo escapular pueden tratarse con un inmovilizador de hombro. Estaría indicada la medicación, como analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Los narcóticos pueden estar indicados de forma aguda para una fractura y deben prescribirse como se indica en la sección E.1.d. Los ejercicios pendulares pueden iniciarse durante la primera semana. Progresar a ejercicios de amplitud de movimiento asistidos a las tres o cuatro semanas utilizando procedimientos terapéuticos adecuados.
Tratamiento Quirúrgico
Recomendado – en pacientes seleccionados según indicación clínica.
- Las fracturas acromiales desplazadas deben fijarse internamente para evitar la no unión. Estas fracturas pueden fijarse con tornillos retrasados y una placa colocada en posición superior para neutralizar las fuerzas musculares.
- Las fracturas glenoideas desplazadas más de dos o tres mm deben fijarse internamente. El abordaje se determina estudiando los resultados de un TAC.
- Las fracturas del cuerpo escapular requieren fijación interna si los bordes laterales o mediales están desplazados hasta el punto de interferir con el movimiento escapulotorácico.
- Las fracturas desplazadas del cuello escapular y la clavícula ipsilateral requieren la fijación interna de la clavícula para reducir la fractura del cuello escapular.
Procedimientos postoperatorios
Los procedimientos postoperatorios incluirían un programa de rehabilitación individualizado basado en la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Se utiliza un inmovilizador de hombro, ejercicios de péndulo a la semana, ejercicios isométricos del deltoides se inician pronto y, a las cuatro o seis semanas, se comienza la amplitud de movimiento activa.
Luxación/fractura esternoclavicular
Historia y mecanismo de la lesión
Mecanismo de lesión: Se establece con un traumatismo súbito en el hombro/pared torácica anterior; las luxaciones anteriores de la articulación esternoclavicular no suelen requerir tratamiento activo; sin embargo, las luxaciones posteriores sintomáticas requerirán reducción.
Hallazgos físicos
Los hallazgos físicos pueden incluir:
- Dolor en la zona esternoclavicular;
- Pueden observarse abrasiones en la pared torácica, la clavícula y el hombro;
- Pueden observarse deformidades en las regiones mencionadas; y/o
- Dolor a la palpación y al movimiento en la zona de la articulación esternoclavicular.
Pruebas de laboratorio
Generalmente no están indicados. Recomendado – en pacientes seleccionados en los que se sospeche una enfermedad o dolencia sistémica.
Procedimientos de prueba Rayos X-Estudios vasculares
Recomendado – en pacientes seleccionados según indicación clínica. Indicaciones: Las radiografías simples de la articulación esternoclavicular se realizan de forma rutinaria. Cuando esté indicado, pueden ser necesarias vistas comparativas de la extremidad contralateral. Pueden realizarse radiografías de otras zonas del hombro y de la pared torácica si está clínicamente indicado. Indicaciones: Los estudios vasculares deben considerarse si la historia y el examen clínico indican lesiones extensas.
Procedimientos terapéuticos: No quirúrgicos
Las luxaciones posteriores sintomáticas deben reducirse en quirófano bajo anestesia general.
- Inmovilizar con un cabestrillo durante 3-4 semanas. Posteriormente, podrá recurrirse a una rehabilitación posterior mediante los procedimientos establecidos en la Sección E, Procedimientos terapéuticos: No quirúrgicos.
- Puede estar indicada la medicación, como analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos; los narcóticos pueden estar indicados de forma aguda para una fractura y deben prescribirse según las indicaciones durante periodos limitados.
- Manipulación (para la luxación esternoclavicular): El tratamiento manipulativo (no terapia) se define como la aplicación terapéutica de fuerzas guiadas manualmente por un operador para mejorar la función fisiológica y/o apoyar la homeostasis que ha sido alterada por la lesión o enfermedad profesional, y tiene significación clínica asociada. Tiempo necesario para que el tratamiento en el hombro surta efecto: de uno a seis tratamientos.
Procedimientos Operativos
No se recomienda.
