Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ofrecen principios fundamentales para abordar la fractura de escafoides. Estas directrices están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a identificar los enfoques terapéuticos adecuados en el contexto de una evaluación exhaustiva.
Los profesionales sanitarios con experiencia en el tratamiento de la fractura de escafoides pueden basarse en las orientaciones esbozadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los métodos terapéuticos más adecuados para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de la fractura de escafoides debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Fractura de escafoides
Las fracturas de escafoides, también denominadas fracturas naviculares de muñeca, figuran entre las fracturas más frecuentes del hueso carpiano. Aunque muchas no están relacionadas con el trabajo, algunas están asociadas a actividades profesionales.
La causa predominante de lesión del escafoides es una caída sobre la mano extendida o una carga axial con el puño cerrado, como en un accidente de tráfico. En particular, las fracturas de escafoides, sobre todo las que afectan al tercio proximal, son propensas a complicaciones como la no unión y la necrosis avascular debido a la limitada irrigación sanguínea que interrumpe la fractura.
Estudios diagnósticos
Rayos X
Recomendado para fines de diagnóstico, incluyendo al menos 3 o 4 vistas, incorporando una «vista de escafoides».
Radiografías – Seguimiento en dos semanas
Recomendado para evaluar posibles fracturas de escafoides, especialmente en los casos en que persiste la sospecha clínica a pesar de las radiografías iniciales negativas.
Evidencia para el uso de rayos X en fracturas de escafoides
MRI
Recomendado en pacientes seleccionados para el diagnóstico de fracturas ocultas de escafoides cuando la sospecha clínica sigue siendo alta a pesar de las radiografías negativas.
Indicaciones: Sospecha clínica de fractura de escafoides con radiografías negativas.
Fundamento de la recomendación: Aunque no es necesaria para la mayoría, la RM puede estar indicada en casos con sospecha clínica pero radiografías negativas.
Evidencias para el uso de la RM en la fractura del escafoides
Imágenes por TC
Recomendado para diagnosticar fracturas ocultas de escafoides cuando la sospecha clínica sigue siendo alta, la RM está contraindicada y las radiografías no son concluyentes.
Pruebas del uso de la tomografía computarizada para el diagnóstico de fracturas del escafoides
Gammagrafía ósea
Recomendado en pacientes seleccionados para diagnosticar fracturas ocultas de escafoides cuando la sospecha clínica sigue siendo alta a pesar de las radiografías negativas.
Indicaciones: Al menos 48 horas después de la lesión con sospecha clínica continua.
Justificación de la recomendación: Las gammagrafías óseas ayudan a asegurar un diagnóstico más precoz, especialmente en pacientes con sospecha clínica pero radiografías negativas, evitando potencialmente el entablillado prolongado.
Pruebas para el uso de gammagrafías óseas en fracturas del escafoides
Medicamentos
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor agudo, subagudo o crónico de las fracturas de escafoides
Recomendado para el tratamiento del dolor asociado a fracturas agudas, subagudas o crónicas del escafoides.
Indicaciones: Dolor agudo, subagudo o crónico de fracturas de escafoides.
Frecuencia / Duración: Según sea necesario, el uso puede ser razonable para muchos pacientes.
Indicaciones de interrupción: Resolución de los síntomas, falta de eficacia o aparición de efectos adversos.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
Recomendado para uso concomitante con fármacos citoprotectores en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones: Pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que requieran AINE.
Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, sucralfato, bloqueadores H2.
Indicaciones de interrupción: Intolerancia, efectos adversos o interrupción del AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Recomendado para pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo, con preferencia por el paracetamol o la aspirina como tratamiento de primera línea.
Recomendados: En caso necesario, se prefieren los AINE no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2.
En pacientes que reciben dosis bajas de aspirina, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
Acetaminofén para el tratamiento del dolor por fracturas de escafoides
Recomendado para el tratamiento del dolor de las fracturas de escafoides, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE.
Indicaciones: Todos los pacientes con dolor de fracturas de escafoides, incluyendo agudo, subagudo, crónico y postoperatorio.
Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede ser utilizado según sea necesario.
Indicaciones de interrupción: Resolución del dolor, efectos adversos o intolerancia.
Uso limitado de opioides para el tratamiento del dolor agudo y posoperatorio
Recomendado para uso breve (menos de siete días) y selecto para el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio como terapia coadyuvante de tratamientos más eficaces.
Indicaciones: Tratamiento de lesiones agudas y del dolor postoperatorio, principalmente para uso nocturno.
Frecuencia / Duración: Se prescribe según sea necesario durante todo el día, luego más tarde solo por la noche, antes del destete por completo.
Justificación de la recomendación: Los opiáceos pueden ser beneficiosos para pacientes con insuficiente alivio del dolor con AINE, en particular para uso nocturno. Recomendado para uso breve y selecto en pacientes postoperatorios con uso primario por la noche para conciliar el sueño postoperatorio.
Tratamiento
Entablillado
Férula de muñeca
Recomendado para el tratamiento de las fracturas del tubérculo escafoides.
Justificación de la recomendación
El entablillado puede ser suficiente, ya que estas fracturas se curan bien gracias a un aporte sanguíneo adecuado.
Inmovilización de fundición
Recomendado para el tratamiento de fracturas estables de escafoides no desplazadas.
Frecuencia/Duración
El enyesado debe realizarse durante 6 a 8 semanas, con retirada de la escayola para reevaluación clínica y reexploración para determinar la necesidad de enyesado adicional.
Inmovilización del pulgar con Spica Casting
Recomendado para la inmovilización simultánea del pulgar y la muñeca en el tratamiento de fracturas del escafoides.
Frecuencia/Duración
La escayola debe utilizarse durante 6 a 8 semanas, con retirada de la escayola para una reevaluación clínica y una nueva radiografía para evaluar la necesidad de una escayola adicional.
Férula Spica
Recomendado para pacientes con sospecha de fractura de escafoides pero radiografías negativas.
Duración
2 semanas, seguidas de un nuevo examen clínico y una radiografía. Si la radiografía es negativa, considere la suspensión de la férula.
Rehabilitación
La rehabilitación de las lesiones relacionadas con el trabajo debe centrarse en restablecer la capacidad funcional para las actividades cotidianas y laborales, con el objetivo de devolver al trabajador lesionado a la situación anterior a la lesión.
La terapia activa implica un esfuerzo interno por parte del paciente, mientras que la terapia pasiva se basa en modalidades administradas por un terapeuta. Las intervenciones pasivas facilitan el progreso en un programa de terapia activa, haciendo hincapié en las ganancias funcionales objetivas. La continuación de las terapias activas y pasivas en casa es crucial para mantener la mejoría, y los dispositivos de asistencia pueden ayudar a conseguir mejoras funcionales.
Terapia: Activa
Ejercicio terapéutico – para fracturas postoperatorias de escafoides
Recomendado para postoperatorios de fracturas de escafoides.
Frecuencia/dosis/duración
El total de visitas puede oscilar entre dos o tres para déficits leves y entre 12 y 15 para déficits graves, con documentación de la mejora continua. Si persisten los déficits, pueden estar indicadas más de 12 a 15 visitas. Un programa de ejercicios en casa debe complementar la terapia como parte del plan de rehabilitación.
Cirugía
Fijación quirúrgica
Recomendado para fracturas desplazadas de escafoides.
Justificación de la recomendación
Las fracturas desplazadas suelen requerir tratamiento quirúrgico con fijación debido al mayor riesgo de no unión, malunión o enfermedad articular degenerativa. Las fracturas de escafoides de alto riesgo deben remitirse rápidamente a especialistas en cirugía ortopédica o de la mano para su tratamiento definitivo.
Intervención quirúrgica de fracturas de escafoides no desplazadas o mínimamente desplazadas
Recomendado para pacientes seleccionados que requieren una recuperación funcional más temprana.
No recomendado
En general, las fracturas no desplazadas se tratan mejor con inmovilización con yeso.
Justificación de la recomendación
La intervención quirúrgica puede ser apropiada para pacientes con fracturas de escafoides no desplazadas o mínimamente desplazadas que no pueden o no desean ser tratados con métodos no quirúrgicos, incluidos los deportistas. La decisión implica una discusión entre el ortopedista y el paciente, sopesando los beneficios de una recuperación funcional más temprana frente a los riesgos a largo plazo de la osteoartrosis.
Eliminación de hardware
Recomendado en casos seleccionados en los que está indicada la extracción de herrajes en función de las preferencias del médico/paciente.
Indicaciones
Casos en los que hay herrajes que sobresalen, dolor atribuido a los herrajes, herrajes rotos en las imágenes y/o una respuesta positiva a la inyección anestésica.
