Principios rectores generales
Los principios esbozados en esta sección son cruciales para la aplicación prevista de las Pautas de tratamiento médico (MTG) del Estado de Nueva York y son pertinentes para todas las Pautas de tratamiento médico para la indemnización por accidentes de trabajo.
A.1 Atención médica
La atención médica y el tratamiento derivados de una lesión laboral deben centrarse en restablecer la capacidad funcional necesaria para las actividades cotidianas y laborales del paciente, haciendo hincapié en la reincorporación al trabajo. Al mismo tiempo, los esfuerzos deben dirigirse a restablecer la salud del paciente a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible.
A.2 Utilización de servicios médicos
Todo prestador de servicios médicos que atienda a un paciente en régimen de compensación de los trabajadores debe respetar las directrices de tratamiento prescritas para todas las lesiones y/o enfermedades relacionadas con el trabajo.
A.3 Reconocimiento de la respuesta positiva del paciente
Los resultados positivos se definen principalmente como mejoras funcionales demostrables que pueden medirse objetivamente. Las ganancias funcionales objetivas abarcan factores como las tolerancias posturales, la amplitud de movimiento, la fuerza, la resistencia, las actividades de la vida diaria (AVD), la cognición, el comportamiento psicológico y las medidas cuantificables de eficiencia/velocidad. Podrán tenerse en cuenta los informes subjetivos sobre el dolor y la función, dándose la debida importancia cuando el dolor coincida anatómica y fisiológicamente con la lesión.
A.4 Reevaluación del tratamiento
Si un tratamiento o enfoque específico no produce resultados positivos en un plazo de tiempo claramente definido, el proveedor debe considerar la posibilidad de ajustar o interrumpir el régimen de tratamiento. La eficacia del tratamiento o enfoque debe evaluarse 2 ó 3 semanas después de la visita inicial y posteriormente cada 3 ó 4 semanas. En el caso de las enfermedades mentales, los plazos pueden ser ligeramente más largos, mientras que las enfermedades no musculoesqueléticas (pulmonares, dermatológicas, etc.) pueden requerir intervalos más cortos. Reconociendo que el fracaso del tratamiento puede derivarse de un diagnóstico inexacto, los clínicos deben reevaluar el diagnóstico si se produce una mala respuesta inesperada a pesar de una intervención por lo demás razonable.
A.5 Énfasis en la educación
La educación del paciente, la familia, el empresario, la aseguradora, los responsables políticos y la comunidad debe ser un objetivo primordial en el tratamiento de las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Los profesionales deben desarrollar y aplicar estrategias educativas eficaces, empezando por una comunicación que proporcione información tranquilizadora al paciente. Un plan de tratamiento integral debe incluir la educación individual y/o en grupo del paciente para facilitar el autocontrol de los síntomas y prevenir futuras lesiones.
A.6 Clasificación de la gravedad y plazos
La agudeza, categorizada en aguda, subaguda y crónica, sirve de marco para delinear las etapas en la progresión de las enfermedades:
– Aguda: Menos de un mes
– Subaguda: De uno a tres meses
– Crónico: Más de tres meses
A.7 Claridad en la evaluación inicial
El término «evaluación inicial» se refiere específicamente al período agudo que sigue a una lesión. No define el momento en que un médico evalúa por primera vez a un trabajador lesionado (encuentro inicial) en una consulta o en un entorno clínico.
A.8 Plazos de diagnóstico
Los plazos para el inicio de las pruebas diagnósticas comienzan en la fecha de la lesión. El criterio clínico puede justificar la necesidad de acelerar o ampliar los plazos indicados en este documento.
A.9 Plazos de tratamiento
Los plazos de las intervenciones específicas comienzan una vez iniciados los tratamientos, no a partir de la fecha de la lesión. Se reconoce que la duración del tratamiento puede verse influida por el proceso y la gravedad de la enfermedad, la adherencia del paciente y la disponibilidad de servicios. El juicio clínico puede justificar ajustes en los plazos comentados en este documento.
A1.0Periodo de recuperación ampliado
En los casos en que los pacientes no muestran el progreso esperado en las 6-12 semanas posteriores a la lesión y sus síntomas subjetivos no coinciden con los signos y pruebas objetivos, es necesario volver a examinarlos para verificar la exactitud del diagnóstico. El programa de tratamiento también debe someterse a una reevaluación. Cuando se trata de un problema clínico no relacionado intrínsecamente con la salud mental, la evaluación continua para detectar posibles obstáculos a la recuperación (banderas amarillas/problemas psicológicos) es crucial a lo largo de toda la atención del paciente. A las 6-12 semanas, deben considerarse planes de tratamiento alternativos, incluidas evaluaciones psicológicas o psicosociales formales.
Los médicos deben estar alerta ante problemas de salud mental preexistentes o posteriores que puedan afectar a la recuperación. En los casos en los que el problema es clara e intrínsecamente de salud mental desde el principio (por ejemplo, cuando hay un trastorno de salud mental evidente relacionado con el trabajo como parte de la reclamación), la derivación a un proveedor de salud mental puede y debe producirse mucho antes. Las remisiones a proveedores de salud mental para evaluar y gestionar el retraso en la recuperación no implican ni requieren el establecimiento de una afección psiquiátrica o psicológica. La evaluación y la gestión del retraso en la recuperación no obligan a establecer una demanda psiquiátrica o psicológica.
A.11 Promoción de intervenciones activas
Las intervenciones activas, que ponen de relieve la participación del paciente, como el ejercicio terapéutico y el tratamiento funcional, suelen priorizarse sobre las modalidades pasivas, sobre todo a medida que avanza el tratamiento. Las intervenciones pasivas y paliativas suelen considerarse herramientas de apoyo al progreso dentro de un programa de rehabilitación activa, que facilitan la consecución de mejoras funcionales objetivas.
A.12 Objetivos del programa de ejercicio terapéutico activo
Los objetivos de un programa de ejercicio terapéutico activo deben abarcar la mejora de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, la amplitud de movimiento, la integración sensorial, la coordinación, la cognición y el comportamiento (cuando proceda) del paciente, junto con la educación según esté clínicamente indicado. Esto incluye la integración de aplicaciones funcionales en entornos profesionales o comunitarios.
A.13 Utilización de procedimientos de diagnóstico por imagen y pruebas
La información clínica obtenida mediante la anamnesis y la exploración física debe servir de base para elegir los procedimientos de diagnóstico por imagen e interpretar los resultados. Cada procedimiento diagnóstico tiene sensibilidades y especificidades específicas para diversos diagnósticos. La elección de un procedimiento u otro suele depender de factores como el valor diagnóstico relativo, el perfil de riesgo/beneficio del procedimiento, la disponibilidad de tecnología, la tolerancia del paciente y la familiaridad del médico con el procedimiento.
Procedimientos de diagnóstico y repetición
Cuando un procedimiento diagnóstico, junto con la información clínica, proporciona datos adecuados para establecer un diagnóstico preciso, no suele ser necesario un segundo procedimiento diagnóstico. No obstante, puede realizarse un procedimiento de diagnóstico posterior, incluida la repetición del procedimiento original (el mismo), si el médico especialista (por ejemplo, fisiatra, médico especialista en medicina deportiva u otro especialista adecuado), radiólogo o cirujano documenta que el estudio inicial carecía de la calidad necesaria para el diagnóstico. En tales casos, la repetición o complementación de un procedimiento diagnóstico está permitida en virtud de las Directrices de Tratamiento Médico (MTG).
Reconociendo que el curso clínico o la evolución del tratamiento pueden justificar la repetición de estudios de imagen y otras pruebas, puede estar justificado repetir procedimientos diagnósticos (por ejemplo, estudios de imagen) durante el curso de la asistencia para reevaluar o estadificar la patología en casos de progresión de los síntomas o hallazgos, antes de intervenciones quirúrgicas y/o inyecciones terapéuticas cuando estén clínicamente indicadas, y en el postoperatorio para supervisar el proceso de curación. Es importante tener en cuenta que la obtención de imágenes en serie, incluidas las radiografías y, en particular, las tomografías computarizadas, aumenta la dosis de radiación acumulada y los riesgos asociados.
Dado que un procedimiento de diagnóstico por imagen puede ofrecer información similar o distinta en comparación con otros procedimientos, una selección prudente del procedimiento o procedimientos para una única evaluación diagnóstica, un procedimiento complementario junto con otro u otros procedimientos, o un orden secuencial adecuado en múltiples procedimientos garantizará la máxima precisión diagnóstica, minimizará los efectos adversos en los pacientes y mejorará la eficiencia al evitar duplicaciones o redundancias innecesarias.
A.14 Intervenciones quirúrgicas
La consideración de la cirugía debe basarse siempre en el resultado funcional esperado, ya que la noción de «curación» mediante el tratamiento quirúrgico por sí solo suele ser engañosa. Las intervenciones quirúrgicas deben guiarse por una correlación positiva entre los hallazgos clínicos, la evolución clínica y los resultados de las pruebas de imagen y otras pruebas diagnósticas. La síntesis de estos factores debe conducir a un diagnóstico específico, identificando positivamente la(s) condición(es) patológica(s) subyacente(s). Para justificar la cirugía para tratar el dolor, es imprescindible que exista una correlación clara entre los síntomas de dolor y las pruebas objetivas de su causa. La toma de decisiones compartida con el paciente es muy recomendable en todos los casos. Los pacientes deben tener la oportunidad de comprender las ventajas e inconvenientes de la cirugía, considerar la posible rehabilitación como alternativa cuando proceda, estar informados sobre los resultados basados en la evidencia y comprender la experiencia quirúrgica específica.
A.15 Autorización previa
Se consideran autorizados todos los procedimientos de diagnóstico por imagen, pruebas, procedimientos terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos, y otras terapéuticas dentro de los criterios de las Directrices de Tratamiento Médico, excepto los procedimientos enumerados en la sección 324.3(1)(a) del Título 12 del NYCRR, que no están incluidos en la lista de procedimientos preautorizados. Los proveedores que deseen realizar uno de estos procedimientos deben solicitar autorización previa a la compañía antes de proceder. Además, se requiere autorización previa para las segundas o posteriores intervenciones, que impliquen la repetición de una intervención quirúrgica debido al fracaso o al éxito incompleto de la misma intervención quirúrgica realizada anteriormente, si las directrices de tratamiento médico no contemplan específicamente las intervenciones múltiples.
A.16 Evaluaciones psicológicas/psiquiátricas
Para determinados pacientes, las evaluaciones de salud mental son cruciales para establecer, asegurar o confirmar un diagnóstico. El alcance y la duración de las evaluaciones e intervenciones de los profesionales de la salud mental pueden variar, dependiendo de si el problema clínico subyacente en la reclamación es intrínsecamente un problema de salud mental, si existe un problema de salud mental secundario o consecuente a la lesión o enfermedad médica en cuestión en la reclamación, o si existe un problema de salud mental preexistente y no relacionado agravado por la lesión o enfermedad médica en cuestión o que dificulta la recuperación de la misma.
Las pruebas de función psicológica o las pruebas psicométricas, cuando se consideren necesarias, pueden ser componentes valiosos de la evaluación psicológica para identificar problemas psicológicos, de personalidad y psicosociales asociados. Aunque estos instrumentos pueden sugerir un diagnóstico, es importante señalar que ni el cribado ni las pruebas psicométricas pueden establecer un diagnóstico de forma independiente. El diagnóstico sólo debe establecerse tras un análisis exhaustivo de todos los datos disponibles, incluida la información procedente de una anamnesis y una entrevista clínica completas.
Preferencia por la fluidez lingüística y los servicios de intérprete
Es muy preferible que el profesional hable con fluidez la lengua materna del paciente. En los casos en que no se disponga de tal proveedor, deberán prestarse los servicios de un intérprete lingüístico profesional.
Pautas de frecuencia:
1. 1. Problemas de salud mental preexistentes: Cuando se evalúe un problema de salud mental preexistente y no relacionado que empeore o dificulte la recuperación de una lesión o enfermedad médica relacionada con el trabajo, bastará con una única visita para el encuentro psiquiátrico/psicológico inicial. La atención posterior suele continuarla el profesional que le atendió anteriormente.
2. 2. Pruebas psicométricas: Si se indican pruebas psicométricas durante el encuentro inicial, el tiempo para dichas pruebas no debe exceder de tres horas adicionales de tiempo profesional.
3. Problema de salud mental central en la reclamación: Para las condiciones en las que un problema de salud mental es una parte central de la reclamación inicial o es secundario o consecuencia de la lesión o enfermedad médica relacionada con el trabajo, pueden estar clínicamente indicadas intervenciones diagnósticas y terapéuticas más amplias. Las directrices detalladas para estas afecciones mentales figuran en las Directrices de tratamiento médico.
A.17 Personalidad/Intervención psicológica/psicosocial
Después de que una evaluación psicosocial recomiende una intervención, es crucial ponerla en práctica lo antes posible. Esta intervención puede utilizarse de forma independiente o junto con otras modalidades de tratamiento. Para todas las intervenciones psicológicas/psiquiátricas, debe haber una evaluación exhaustiva y un plan de tratamiento que incorpore objetivos conductuales mensurables, intervenciones específicas y plazos.
Plazos generales de intervención:
- Tiempo para producir efecto: De dos a ocho semanas.
- Duración óptima: De seis semanas a tres meses.
- Duración máxima: De tres a seis meses.
- El asesoramiento pretende mejorar la recuperación funcional, no provocar retrasos.
Intervención psicológica específica para el TEPT:
- Duración óptima: De tres a seis meses.
- Duración máxima: De nueve a doce meses.
Para determinados pacientes, puede ser necesaria una supervisión y un tratamiento prolongados. Si se indica tratamiento adicional, el médico tratante autorizado debe proporcionar documentación cada cuatro semanas durante los seis primeros meses de tratamiento, proyectando un pronóstico funcional realista y detallando la naturaleza de los factores psicológicos. Para los tratamientos que duren de seis a doce meses, la documentación debe presentarse cada cuatro a ocho semanas, y para los tratamientos de larga duración, más allá de los doce meses, cada ocho a doce semanas. La comunicación continua entre todas las partes es esencial para garantizar un tratamiento fluido, continuo e ininterrumpido.
A.18 Evaluación de la capacidad funcional (FCE)
Una evaluación de la capacidad funcional (FCE) es una evaluación exhaustiva, completa o más restringida, que examina diversos aspectos de la función en relación con la capacidad del paciente para reincorporarse al trabajo.
Esta evaluación abarca áreas como la resistencia, el levantamiento de peso (tanto dinámico como estático), la tolerancia postural, la amplitud de movimiento específica, la coordinación y la fuerza, los hábitos del trabajador, la empleabilidad, así como aspectos psicosociales, cognitivos y de percepción sensorial relacionados con el empleo competitivo. Los componentes de esta evaluación pueden incluir exploración musculoesquelética, perfil cardiovascular/capacidad aeróbica, evaluación de la coordinación, análisis de levantamiento/carga, tolerancia a la actividad específica del puesto, esfuerzo máximo voluntario, evaluación del dolor/examen psicológico, actividades no materiales y de manipulación de materiales, evaluación cognitiva y conductual, examen visual y evaluación del factor sensorial perceptivo.
En la mayoría de los casos, la pregunta de si un paciente puede volver al trabajo puede responderse sin necesidad de un FCE. Se puede considerar la posibilidad de un FCE en el momento de la mejoría médica máxima (MMI), tras intentos previos razonables de reincorporarse al trabajo a tiempo completo durante el curso del tratamiento, especialmente cuando el médico tratante tenga dificultades para tomar una determinación clara sobre la situación laboral al cierre del caso. Sin embargo, una FCE no está justificada al principio de un régimen de tratamiento por ningún motivo, incluido el apoyo a un plan terapéutico.
Cuando se utiliza un FCE para determinar la reincorporación a un puesto de trabajo específico, es responsabilidad del médico tratante comprender y tener en cuenta las obligaciones laborales. Los FCE no pueden utilizarse de forma aislada para determinar las restricciones laborales. El médico tratante autorizado debe interpretar el FCE a la luz de la presentación individual del paciente, la información médica y las percepciones personales. Es esencial señalar que los FCE no deben ser el único criterio para diagnosticar el fingimiento.
A.19 Vuelta al trabajo
En el contexto de estas directrices, la «reincorporación al trabajo» se define como la realización de cualquier trabajo o tarea que el paciente pueda desempeñar con seguridad, incluso si difiere de su trabajo habitual. La determinación del estado de reincorporación al trabajo es un aspecto integral de la atención médica y debe incorporarse al plan de tratamiento y rehabilitación. Normalmente se aborda en cada visita ambulatoria, y la descripción del estado del paciente y de sus limitaciones en las tareas forma parte de cualquier plan de tratamiento, sirviendo de base para restringir las actividades laborales cuando sea necesario. Procurar una pronta reincorporación al trabajo es un objetivo clave en el tratamiento de los accidentes laborales. Estas directrices hacen hincapié en la progresión de los pacientes a lo largo de un proceso continuo de atención y reincorporación al trabajo, reconociendo que la probabilidad de reintegrar con éxito a un trabajador lesionado en la población activa disminuye cuanto más tiempo permanezca de baja.
A.20 Evaluación del lugar de trabajo
El médico tratante tiene la opción de comunicarse con el empresario o su representante, ya sea en persona, por videoconferencia o por teléfono, para recabar información sobre el trabajo del paciente antes de la lesión. Esto puede incluir detalles sobre las exigencias físicas del trabajo, como los requisitos de esfuerzo, las actividades repetitivas, el levantamiento de cargas, las posturas estáticas o incómodas, las exposiciones ambientales, los factores de estrés psicológico y otros factores que podrían impedir la reincorporación, plantear un riesgo de nueva lesión o interrumpir el proceso de recuperación.
Si se considera inviable volver a las tareas o al entorno de trabajo anteriores del paciente debido a restricciones determinadas clínicamente en las actividades del paciente, se deben realizar consultas sobre entornos de trabajo con tareas modificadas que se ajusten a la afección del paciente y a las actividades o exigencias laborales propuestas. Es importante señalar que, en determinadas circunstancias, puede estar indicada más de una evaluación en el lugar de trabajo.
Aunque lo ideal sería realizar una inspección in situ de las instalaciones y actividades del puesto de trabajo para obtener la máxima información, se reconoce que esto puede no ser factible en muchos casos. En los casos en que el empleador disponga de vídeos, CD o DVD sobre el empleo, pueden ofrecer información valiosa. Las videoconferencias, realizadas desde el lugar de trabajo y preferiblemente desde el puesto o zona de trabajo, también pueden proporcionar información útil.
Frecuencia de los contactos:
- 1er contacto: Cuando el paciente se encuentra en un estado funcional que le permite realizar algún trabajo.
- 2º contacto: Cuando el paciente ha progresado a un estado en el que es capaz de manejar demandas funcionales mejoradas en un entorno laboral.
El médico debe documentar minuciosamente los detalles de estas conversaciones.
A.21 Recomendaciones de las directrices y pruebas médicas
La Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo y su Comité Asesor Médico no han evaluado ni examinado de forma independiente la literatura médica científica utilizada en apoyo de las directrices, sino que se han basado en la metodología empleada por los desarrolladores de las diversas directrices a las que se hace referencia en el presente documento.
A.22 Tratamiento experimental/en investigación
El tratamiento médico experimental/de investigación y no aprobado para ningún fin, aplicación o indicación por la FDA no está permitido en virtud de estas directrices.
A.23 Los trabajadores lesionados como pacientes
En estas directrices, se hace referencia a los trabajadores lesionados como pacientes, reconociendo que, en determinadas circunstancias, puede no existir una relación médico-paciente.
A.24 Ámbito de actuación
Estas directrices no abordan el ámbito de la práctica ni lo modifican.
