Principios generales para el examen físico
de Síndrome de Dolor Regional Complejo para pacientes con indemnización laboral
Las directrices que está viendo aquí fueron elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York para ayudar a los médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a ofrecer un tratamiento adecuado para el examen físico del síndrome de dolor regional complejo.
Estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones informadas sobre el nivel adecuado de atención a los pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Es importante señalar que estas directrices no sustituyen a los valiosos conocimientos obtenidos a partir del juicio clínico y la experiencia profesional. A la hora de decidir sobre la atención sanitaria, la decisión final debe ser una colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Examen físico del síndrome de dolor regional complejo
Cuando se evalúa a un paciente con síntomas bien establecidos de síndrome de dolor regional complejo (SDRC), la evaluación física suele ser sencilla, especialmente para un examinador con experiencia en SDRC. Sin embargo, en las primeras fases, los signos pueden ser clínicamente vagos, lo que hace que el diagnóstico sea menos seguro.
Para prevenir la disfunción, las intervenciones primarias implican educación y tratamientos físicos/ocupacionales especializados centrados en mejorar el uso activo funcional e incorporar componentes aeróbicos. Algunas personas también pueden beneficiarse de intervenciones psicológicas tempranas, sobre todo si ya padecen un trastorno de estrés postraumático, otros problemas psiquiátricos o de comportamiento, o una escasa capacidad de afrontamiento.
Los pacientes con CRPS suelen mostrar un uso restringido de las extremidades, evitando y protegiendo la extremidad afectada. Esto puede implicar abstenerse de estrechar la mano o evitar poner peso sobre la pierna lesionada.
Una característica clave de este trastorno son las notables diferencias en los hallazgos objetivos entre las extremidades afectadas y las no afectadas. Aunque la extremidad afectada puede sentirse más caliente, la temperatura de la piel puede variar, siendo normalmente más fría. En fases avanzadas, la carne puede aparecer lisa, fina o atrófica. Se recomienda el uso de equipos de infrarrojos para evaluar la temperatura de la piel, considerándose indicativo de SDRC una diferencia de al menos 1 grado. También son frecuentes los cambios en el color de la piel, como el moteado.
La livedo reticularis, una mancha violácea de la piel, puede estar presente, junto con hinchazón de las extremidades. Con el tiempo, las uñas pueden envejecer y volverse atróficas. La alodinia, la sensación de dolor ante estímulos que la mayoría de las personas no considerarían dolorosos, es una característica distintiva del SDRC.
Algunos ejemplos de síntomas del CRPS son la incomodidad con el contacto suave, el temblor de las manos e incluso la sensación de carga de la ropa sobre la zona afectada. La extremidad lesionada puede mostrar variaciones en la circunferencia, afectada de forma diferente en situaciones edematosas (normalmente al principio) y de forma diferente en situaciones crónicas cuando se instala la distrofia por desuso.
Aunque las mediciones basales pueden no ser comparables con la situación premórbida, es posible medir los volúmenes de desplazamiento de agua para determinar el grado de hinchazón. También se ha observado astereognosis, la incapacidad de reconocer un objeto basándose únicamente en la información táctil, y dificultades para identificar la lateralidad de la mano con imágenes motoras. Aunque las evaluaciones ocasionales pueden ser adecuadas, algunas personas pueden obsesionarse con ellas, lo que podría llamar la atención.
Para evaluar a un paciente con SDRC, se recomienda una exploración física exhaustiva. Esta sección no profundiza en los componentes detallados, que deben ser abordados por la parte del cuerpo correspondiente implicada (consulte otros Protocolos de tratamiento sanitario).
Los pacientes con trastorno de síntomas somáticos u otras anomalías conductuales/psicológicas pueden ser difíciles de diferenciar de los individuos psicológicamente sanos durante un examen. Las derivaciones para servicios psicológicos, incluidas las pruebas psicométricas, deben tener una barrera relativamente baja.
La exploración física debe centrarse en la observación del paciente. Debe comenzar al principio de la cita, preferiblemente mediante un resumen del asistente que ha colocado al paciente en la sala de exploración.
La exploración debe evaluar la capacidad del paciente para levantarse desde una postura correcta, realizar cambios posturales, caminar por el pasillo (por ejemplo, en caso de problemas en las extremidades inferiores), utilizar las extremidades para realizar tareas y observar las expresiones faciales durante estas actividades.
Es crucial documentar tanto las observaciones sinérgicas como las incoherentes de la historia clínica y la exploración física. Los médicos deben buscar signos que no coincidan con los síntomas típicos, especialmente en el contexto del SDRC.
Es importante señalar que las respuestas positivas a estos procedimientos a veces se interpretan erróneamente como prueba de una enfermedad ficticia o como afirmaciones falsas. Aunque esto puede ser cierto o no, en ocasiones estas respuestas se consideran beneficiosas cuando los pacientes con dolor expresan sutilmente la necesidad de una atención adicional a la dolencia física o pueden indicar malestar psicológico.
Estas manifestaciones pueden ser sólo un aspecto de la presentación clínica del SDRC. Sin embargo, su presencia puede sugerir la necesidad de una evaluación psicosocial o la consulta con otros profesionales, sobre todo si se presentan varios indicadores en medio de un retraso significativo en la curación.
El diagnóstico del SDRC puede ser excepcionalmente difícil debido a la similitud de los síntomas con diversos tratamientos y a la incoherencia entre los síntomas notificados subjetivamente y los hallazgos objetivos iniciales.
Las siguientes afecciones pueden considerarse en el diagnóstico diferencial del SDRC, aunque esta lista no es exhaustiva: síndromes de dolor neuropático (periférico [poly] neuropatía, atrapamiento nervioso, radiculopatía, neuralgia postherpética, plexopatía y enfermedad de la motoneurona); enfermedades vasculares (trombosis, aterosclerosis y fenómeno de Raynaud); afecciones inflamatorias (erisipela, dolor de cadera, artritis seronegativa, trastornos tiroideos, diabetes mellitus); polineuropatía alcohólica; y problemas psicológicos o conductuales (como síndromes de dolor somatomorfo, síndrome de Munchausen, neurosis compensatoria, fingimiento y trastorno facticio).
Esta lista pone de manifiesto la complejidad del diagnóstico diferencial, y es esencial señalar que la presencia de diagnósticos como neurosis compensatoria, fingimiento o trastorno facticio no invalida la legitimidad de los síntomas de dolor en personas con SDRC.
Para comprobar las capacidades del paciente en el contexto del SDRC, se puede realizar un seguimiento de las medidas en visitas clínicas posteriores en las que el paciente reciba terapia de rehabilitación. Estos pueden incluir:
1. Distancia recorrida (evalúe la capacidad del paciente para recorrer más distancia en el pasillo o en el exterior e infórmese sobre sus progresos).
2. Capacidad para subir escaleras (observe al paciente en la escalera más cercana).
3. Mediciones dinamométricas de la fuerza de prensión.
4. Poder de pellizco.
5. Elevaciones continuas de los dedos de los pies (número capaz de realizar).
6. Distancia del talón andando.
7. La sentadilla (número).
8. Resultados del examen sensorial (por ejemplo, monofilamentos).
9. 9. Movimiento en la sala de exploración incompatible con dolor o lesión.
Este enfoque permite tomar decisiones más informadas en relación con la actividad física y otros puntos de referencia, lo que facilita la recuperación del paciente. Otra estrategia recomendada consiste en supervisar la mejoría del paciente mediante herramientas de evaluación funcional establecidas.
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