Neuropathies cubitales

Les lignes directrices que vous voyez ici ont été élaborées par la commission des accidents du travail de l’État de New York. Ils visent à aider les médecins, les podologues et les autres professionnels de la santé à fournir le bon traitement pour les neuropathies ulnaires du coude, qui comprennent la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital.

Ces lignes directrices de la Commission des accidents du travail sont conçues comme une ressource de soutien pour les professionnels de la santé. Ils offrent des perspectives pour aider à la prise de décision concernant le niveau de soins le plus approprié pour les patients souffrant de troubles de la cheville et du pied.

Il est essentiel de noter que ces lignes directrices ne remplacent pas la sagesse des prestataires de soins de santé, acquise par l’expérience clinique. La décision finale concernant les soins doit toujours être prise en collaboration par le patient, en consultation avec son prestataire de soins.

Neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Bien que les nerfs puissent se coincer n’importe où sur leur longueur, le nerf cubital au niveau du coude a tendance à se coincer le plus souvent à deux endroits spécifiques. Tout d’abord, il se coince dans la rainure condylienne, puis dans le tunnel cubital anatomique juste en dessous de l’articulation du coude. Lorsque ce tunnel commence à se former, le nerf cubital commence à passer sous l’aponévrose.

Pour identifier le problème, un examen approfondi de la conduction nerveuse est nécessaire, impliquant une stimulation au-dessus et au-dessous du coude. L’American Academy of Electrodiagnostic Medicine suggère la « technique de l’inching », une approche logique pour le traitement, car elle permet de localiser l’endroit où la vitesse de conduction nerveuse est réduite et aide à déterminer l’emplacement exact du piégeage.

Malgré sa logique de traitement, la « technique de l’inching » n’a pas fait l’objet d’études interventionnelles de grande qualité. En théorie, une simple décompression pourrait être un remède potentiel au syndrome du tunnel cubital. Cependant, cette méthode de décompression, également connue sous le nom de « in situ », devrait être moins efficace pour traiter les neuropathies cubitales dans la gorge condylienne.

Actuellement, on manque d’études fiables, à l’exception des essais chirurgicaux, pour guider le traitement des neuropathies cubitales, et les preuves crédibles des avantages des traitements disponibles sont limitées.

Prise en charge initiale des neuropathies ulnaires au niveau du coude : neuropathie ulnaire associée à la gorge condylienne et syndrome du tunnel cubital

Les premières étapes de la prise en charge consistent à identifier les facteurs potentiels qui peuvent être modifiés. Il s’agit notamment d’éviter d’exercer une pression sur le coude ou le nerf et de veiller à ne pas mettre le coude en hyperextension pendant le sommeil, le travail ou les activités de loisirs (voir la section sur l’attelle du coude ci-dessous).

Sleep Position for Elbows suggère d’apprendre aux patients à dormir avec les coudes en extension plutôt qu’en flexion.

L’alignement du coude au travail ou pendant les loisirs déconseille de maintenir une position hyperflexe (>90o) du coude au travail ou pendant les activités de loisirs.

Critères diagnostiques des neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Lors de l’évaluation de la neuropathie cubitale au coude, il est essentiel d’envisager d’autres diagnostics possibles, notamment la neuropathie cubitale au poignet, les radiculopathies cervicales C8 et d’autres piégeages neurologiques tels que le syndrome du défilé thoracique, la neuropathie diabétique, la neuropathie induite par l’alcool, les neuropathies systémiques, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents vasculaires cérébraux et les tumeurs du système nerveux central.

En procédant à une anamnèse complète, à un examen physique ou à des tests ciblés, la plupart des autres causes peuvent être exclues ou leur probabilité minimisée. Certains cas, tels qu’ils ont été rapportés, peuvent ne pas avoir de cause claire.

Les patients présumés souffrir d’une neuropathie cubitale au niveau du coude présentent généralement les symptômes suivants : 1) picotements ou engourdissements dans la distribution du nerf cubital, affectant souvent le petit doigt et la moitié cubitale de l’annulaire ; et 2) des symptômes qui se déclenchent fréquemment la nuit ou lors d’une flexion prolongée du coude.

Pour les personnes dont l’étude électrodiagnostique (EDS) est interprétée comme correspondant à une neuropathie cubitale au coude, les deux symptômes mentionnés précédemment sont attendus pour un diagnostic provisoire. Pour diagnostiquer le syndrome du tunnel cubital, il est essentiel d’utiliser la technique de l’inching pour identifier l’anomalie dans le tunnel cubital, par opposition au sillon condylien ou à l' »os drôle ».

Études spéciales et considérations diagnostiques et thérapeutiques pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

L’utilisation de l’électromyographie pour diagnostiquer les piégeages nerveux périphériques subaigus ou chroniques est une approche suggérée pour identifier les piégeages nerveux périphériques chroniques ou subaigus, y compris les neuropathies radiale, cubitale et médiane.

Indications – Ce traitement est particulièrement recommandé pour les patients présentant des paresthésies aiguës ou persistantes, avec ou sans douleur, en particulier dans les cas où le diagnostic n’est pas clair. Les personnes souffrant de neuropathies périphériques dans la région du coude doivent généralement être soumises à la méthode de l’inching pour localiser le piégeage, ce qui facilite les soins cliniques, ainsi que l’analyse segmentaire (par exemple, conduction au-dessus ou au-dessous du coude).

Selon les rapports, la plupart de ces personnes nécessitent initialement des soins non chirurgicaux et peuvent ne pas avoir besoin de ces tests.

L’utilisation de l’électromyographie pour le diagnostic et l’évaluation préopératoire des piégeages nerveux périphériques est recommandée pour aider les patients qui n’ont pas de diagnostic précis à en obtenir un. L’électromyographie est l’un des deux moyens de confirmer indépendamment un diagnostic avant d’opter pour une libération chirurgicale.

L’utilisation de l’électromyographie pour l’évaluation initiale des patients soupçonnés d’avoir un piégeage nerveux périphérique est recommandée pour la majorité des évaluations initiales des patients, car elle ne modifie pas la façon dont le problème est géré, et d’autres interventions sont jugées efficaces.

Echographie et IRM pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

L’évaluation du nerf cubital par IRM et échographie a été étudiée.

Cependant, l’échographie et l’IRM pour l’évaluation et le diagnostic des neuropathies ulnaires au coude ne sont pas recommandées pour évaluer et identifier les neuropathies ulnaires au coude.

Médicaments pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Traitements de première intention : L’ibuprofène, le naproxène ou d’autres AINS d’une génération antérieure sont recommandés comme premier choix pour la plupart des patients. Si les AINS ne conviennent pas, l’acétaminophène (ou paracétamol) peut constituer une alternative, bien que la recherche suggère qu’il est légèrement moins efficace que les AINS.

Il est prouvé que les AINS sont plus sûrs et tout aussi efficaces dans la gestion de la douleur que les opioïdes comme le tramadol.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Les AINS sont suggérés pour les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës, chroniques ou post-opératoires.

Recommandations :

• Dans un premier temps, essayez des médicaments en vente libre pour évaluer leur efficacité.
• Pour les patients ayant subi une libération chirurgicale de la neuropathie cubitale, commencer le traitement deux à six semaines après l’intervention.

Utilisation : Pour de nombreux patients, l’utilisation d’AINS en fonction des besoins peut être appropriée.

Critères d’arrêt : Arrêter les AINS lorsque la douleur au coude disparaît, s’ils s’avèrent inefficaces ou si des effets indésirables nécessitent leur arrêt.

AINS pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale : L’association du misoprostol, du sucralfate, des inhibiteurs des récepteurs histaminiques de type 2 et des inhibiteurs de la pompe à protons est recommandée pour les personnes présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale en raison de l’utilisation d’AINS.

Recommandations : Envisager des médicaments cytoprotecteurs pour les patients à haut risque présentant des indications pour les AINS, en particulier pour un traitement prolongé. Les personnes ayant des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale, les personnes âgées, les diabétiques et les fumeurs présentent un risque élevé.

Utilisation : Suivre les recommandations posologiques du fabricant, car il n’y a généralement pas de différences significatives en termes d’efficacité dans la prévention des hémorragies gastro-intestinales.

Critères d’arrêt : Arrêter en cas d’intolérance, d’apparition d’effets secondaires ou à la fin de la cure prescrite.

AINS pour les patients prédisposés aux effets secondaires cardiovasculaires : Il est recommandé d’utiliser les AINS chez les patients présentant un risque d’effets indésirables cardiovasculaires. L’acétaminophène ou l’aspirine sont les traitements de première intention privilégiés en raison de leur profil cardiovasculaire plus sûr. Des AINS non sélectifs sont utilisés en cas de besoin. Lors de l’administration d’aspirine à faible dose pour la prévention des maladies cardiovasculaires, il est préférable d’opter pour des AINS non sélectifs plutôt que pour des médicaments spécifiques à la COX-2 afin d’atténuer le risque d’effets contradictoires. Administrer l’AINS au moins 30 minutes après ou huit heures avant l’aspirine pour éviter toute interférence.

L’acétaminophène pour soulager les douleurs du coude : L’acétaminophène est recommandé pour la prise en charge des douleurs au coude, en particulier chez les patients présentant des contre-indications aux AINS.

Utilisation :

• Applicable à tous les patients souffrant de douleurs aiguës, subaiguës, chroniques et post-opératoires au niveau du coude.
• Utiliser conformément aux recommandations du fabricant, en maintenant la dose journalière à moins de quatre grammes pour éviter la toxicité hépatique.

Critères d’arrêt : Cesser l’utilisation lorsque la douleur disparaît, que des effets secondaires apparaissent ou qu’une intolérance est observée.

Opioïdes pour les neuropathies ulnaires du coude : Les patients souffrant de neuropathies cubitales au coude ont parfois recours aux opioïdes pour soulager la douleur, généralement pendant une courte période après l’intervention chirurgicale.

Utilisation systématique d’opioïdes pour les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques : Il n’est pas conseillé d’utiliser systématiquement des opioïdes pour le traitement des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques au niveau du coude.

Justification des recommandations : Il n’existe pas d’études substantielles démontrant l’efficacité des opioïdes dans le traitement des neuropathies cubitales. Les opioïdes entraînent des effets secondaires graves, notamment une faible tolérance, des ballonnements, de la somnolence, des troubles du jugement, des pertes de mémoire et un risque de dépendance, signalés chez 35 % ou plus des patients.

Précautions : Les patients doivent consulter leur médecin avant d’accepter une prescription d’opioïdes. Ils doivent être informés des effets indésirables potentiels et il leur est déconseillé de conduire ou d’utiliser des machines. Les opioïdes ne présentent pas une efficacité supérieure à celle des analgésiques moins risqués pour le traitement des troubles musculo-squelettiques. Ils doivent être réservés aux cas de douleur intense ou à une courte période de récupération (pas plus d’une semaine) après l’intervention chirurgicale, et sont généralement déconseillés pour le traitement continu de la douleur du nerf ulnaire.

Utilisation d’opioïdes pour la prise en charge de patients souffrant d’une neuropathie ulnaire postopératoire spécifique : Il est recommandé de limiter l’utilisation d’opioïdes, pendant une semaine au maximum, pour un sous-ensemble spécifique de patients récemment opérés d’une neuropathie cubitale, en particulier ceux qui sont confrontés à des difficultés.

Critères :

• Sélectionner les patients ayant récemment subi des interventions sur le nerf cubital, généralement des transpositions, et souffrant de douleurs intenses (en particulier lorsque les AINS ne parviennent pas à les soulager) ou présentant des complications.
• Administrer pendant une courte période, de quelques jours à quelques semaines, principalement pendant la nuit pour faciliter le sommeil postopératoire. Une utilisation prolongée peut être justifiée pour les personnes ayant des problèmes plus graves.

Directives d’arrêt : Cesser l’utilisation après avoir obtenu un soulagement de la douleur, en notant les effets indésirables ou l’intolérance.

Raisonnement : L’utilisation d’opioïdes postopératoires, en plus des AINS, est souvent nécessaire pendant quelques jours, en particulier chez les patients ayant subi une transposition et présentant des plaies plus importantes. Certaines personnes peuvent avoir besoin d’une utilisation prolongée. L’application d’opioïdes est suggérée pour une utilisation sélective à court terme après la chirurgie, principalement la nuit pour faciliter le sommeil.

Glucocorticostéroïdes (par voie orale ou par injection) pour le traitement des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques au niveau du coude : Il est recommandé d’utiliser les glucocorticostéroïdes par voie orale ou par injection pour traiter les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques au niveau du coude. La différenciation est importante, car l’injection de stéroïdes dans le nerf cubital à l’intérieur du tunnel cubital peut être préjudiciable.

Les vitamines, y compris la pyridoxine, dans la prise en charge des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques : Il est conseillé d’utiliser des vitamines, y compris la pyridoxine, pour le traitement de routine des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques chez les personnes ne présentant pas de carences en vitamines.

Patchs de lidocaïne pour le traitement des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques : Il est recommandé d’appliquer des timbres de lidocaïne pour traiter les neuropathies cubitales chroniques, aiguës ou subaiguës causant de la douleur.

La kétamine dans la prise en charge des neuropathies cubitales aiguës, subaiguës ou chroniques : La kétamine est recommandée pour la prise en charge des neuropathies cubitales douloureuses aiguës, subaiguës ou chroniques.

Traitements des neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Réhabilitation : Appareils / Thérapie

Après un accident du travail, une thérapie formelle supervisée (rééducation) doit se concentrer sur le rétablissement des capacités fonctionnelles nécessaires à l’exercice des responsabilités quotidiennes et professionnelles. L’objectif premier est de permettre au patient de reprendre le travail, en s’efforçant de rétablir le travailleur blessé dans son état antérieur à la blessure, dans la mesure du possible.

La thérapie active implique que le patient participe activement à des activités ou à des tâches spécifiques, tandis que la thérapie passive implique des modalités administrées par un thérapeute, sans effort de la part du patient. Les interventions passives sont souvent utilisées pour accélérer un programme de thérapie active et obtenir simultanément des gains fonctionnels objectifs. La priorité devrait être donnée aux initiatives actives plutôt qu’aux interventions passives.

Encourager les patients à poursuivre les thérapies actives et passives à domicile constitue une étape supplémentaire dans le processus de guérison afin de maintenir les améliorations.

Des dispositifs d’assistance peuvent être incorporés dans la stratégie de réadaptation pour faciliter les gains fonctionnels.

Modification de l’activité et exercice

Divers régimes d’exercices, impliquant généralement des activités de glissement des tendons et des nerfs, ont été utilisés pour traiter les patients souffrant de neuropathies cubitales au coude. Des interventions sont également prévues pour remédier aux changements dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ).

Dispositifs pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Aimants pour le traitement de la douleur due à des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques

Il est recommandé d’utiliser des aimants pour traiter la douleur associée aux neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou persistantes.

Attelle nocturne du coude pour le traitement des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques

Une recommandation est donnée pour l’utilisation d’une attelle de coude nocturne pour traiter la douleur associée aux neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou persistantes.

Critères :

• Applicable aux symptômes de la gouttière condylienne ou du tunnel cubital au niveau du coude indiquant une neuropathie cubitale.
• Utilisation conseillée d’attelles de coude ou d’orthèses pendant le sommeil (dans une fourchette de 45 à 70 degrés).
• Les attelles doivent être réévaluées et éventuellement remplacées si aucune amélioration n’est observée après deux semaines de traitement, en veillant à ce qu’elles soient correctement utilisées et adaptées. L’arrêt du traitement est conseillé s’il n’y a pas d’amélioration, ce qui incite à réévaluer le diagnostic initial.

Exercice thérapeutique – Physiothérapie / ergothérapie pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Il est recommandé de suivre une physiothérapie ou une ergothérapie en cas de neuropathie cubitale aiguë, subaiguë, chronique ou postopératoire pour traiter la neuropathie cubitale postopératoire, chronique, subaiguë ou aiguë.

• Le nombre total de séances de thérapie peut varier en fonction des besoins individuels, allant de deux ou trois pour les déficits fonctionnels mineurs à 12 ou 15 pour les déficits plus graves.
• La fréquence et la durée du traitement sont déterminées par la poursuite des progrès fonctionnels objectifs.
• Les personnes souffrant de déficiences fonctionnelles persistantes peuvent avoir besoin de plus de 12 à 15 séances pour atteindre des objectifs fonctionnels spécifiques.
• L’intégration d’un programme d’exercices à domicile dans la stratégie de réadaptation est essentielle, en complément de la thérapie.

Thérapies passives des neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

La thérapie laser de bas niveau pour les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques est recommandée pour traiter les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou persistantes.

L’échographie pour les neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques est conseillée pour le traitement des neuropathies ulnaires, qu’elles soient aiguës, subaiguës ou chroniques.

• Les indications comprennent les neuropathies cubitales avec des symptômes perceptibles nécessitant une attention médicale, et les patients dont la réponse est insuffisante peuvent bénéficier d’attelles nocturnes.
• L’arrêt du traitement est justifié en cas de résolution, d’absence d’amélioration mesurable ou d’intolérance.

Autres approches pour les neuropathies ulnaires au coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

L’acupuncture, le biofeedback, la manipulation et la mobilisation, le massage, le massage des tissus mous, l’ionophorèse et la phonophorèse sont recommandés pour le traitement des neuropathies ulnaires aiguës, subaiguës ou chroniques du coude.

Interventions chirurgicales pour les neuropathies ulnaires du coude, y compris la neuropathie ulnaire associée à la rainure condylienne et le syndrome du tunnel cubital

Les opérations du nerf ulnaire (libération simple, transpositions, épicondylectomie médiale) offrent différentes approches chirurgicales pour traiter la neuropathie ulnaire au niveau du coude. Le recours à la chirurgie devient nécessaire pour les patients qui présentent des signes d’alerte importants ou dont l’état ne s’améliore pas avec les traitements non chirurgicaux.

• Les considérations chirurgicales dépendent du diagnostic établi des symptômes.
• Le conseil est essentiel, car il permet de fournir des informations sur les résultats potentiels, les risques, les avantages et de fixer des attentes réalistes en matière de chirurgie.
• Les discussions préopératoires doivent porter sur la gestion de la douleur postopératoire et l’adhésion au programme d’exercices de rééducation.
• Pour prévenir la capsulite adhésive (épaule gelée), les exercices d’amplitude postopératoire doivent cibler le coude, le poignet et l’épaule.