Neuropatías cubitales

Las directrices que ves aquí fueron elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York. Su objetivo es echar una mano a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a la hora de proporcionar el tratamiento adecuado para las neuropatías cubitales del codo, que incluyen la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

Estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo están concebidas como un recurso de apoyo para los profesionales sanitarios. Ofrecen información que ayuda a tomar decisiones sobre el nivel de atención más adecuado para los pacientes con trastornos del tobillo y el pie.

Es fundamental tener en cuenta que estas directrices no sustituyen la sabiduría de los profesionales sanitarios adquirida a través de la experiencia clínica. La decisión final sobre la atención sanitaria debe ser siempre una decisión de colaboración, tomada por el paciente en consulta con su profesional sanitario.

neuropatías cubitales en el codo; Incluyendo neuropatía cubital asociada al surco condilar y síndrome del túnel cubital

Aunque los nervios pueden quedar atrapados en cualquier parte a lo largo de su longitud, el nervio cubital del codo tiende a quedar atrapado con mayor frecuencia en dos puntos concretos. En primer lugar, queda atrapado en el surco condilar, y el segundo atrapamiento se produce en el propio túnel cubital anatómico, justo distal a la articulación del codo. Cuando este túnel comienza a formarse, el nervio cubital empieza a pasar por debajo de la aponeurosis.

Para identificar el problema, es necesario realizar un estudio exhaustivo de la conducción nerviosa, que incluya estimulación por encima y por debajo del codo. La Academia Americana de Medicina Electrodiagnóstica sugiere la «técnica de inching», un enfoque lógico para el tratamiento, ya que puede señalar dónde se reduce la velocidad de conducción nerviosa y ayudar a determinar la localización exacta del atrapamiento.

A pesar de su base lógica para el tratamiento, la «técnica del inching» no se ha explorado ampliamente en estudios intervencionistas de alta calidad. En teoría, una simple descompresión podría ser una cura potencial para el síndrome del túnel cubital. Sin embargo, se espera que este método de descompresión, también conocido como «in situ», sea menos eficaz en el tratamiento de las neuropatías cubitales en el surco condilar.

En la actualidad, faltan estudios fiables, excluidos los ensayos quirúrgicos, para orientar el tratamiento de las neuropatías cubitales, y las pruebas creíbles que apoyen los beneficios de los tratamientos disponibles son limitadas.

Tratamiento inicial de las neuropatías cubitales del codo; neuropatía cubital asociada al surco condilar y síndrome del túnel cubital

Los primeros pasos de la atención consisten en identificar los factores potenciales que pueden modificarse. Esto incluye evitar ejercer presión sobre el codo o el nervio y tener cuidado con la hiperextensión del codo durante el sueño, el trabajo o las actividades de ocio (consulte la sección sobre entablillado del codo más adelante).

Sleep Position for Elbows sugiere enseñar a los pacientes a dormir con los codos extendidos en lugar de flexionados.

La alineación del codo en el trabajo o durante las aficiones desaconseja mantener posiciones hiperflexionadas (>90o) del codo en el trabajo o durante las actividades de ocio.

Criterios diagnósticos de las neuropatías cubitales del codo, incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital

Al evaluar la neuropatía cubital en el codo, es fundamental tener en cuenta posibles diagnósticos alternativos, como la neuropatía cubital en la muñeca, las radiculopatías cervicales C8 y otros atrapamientos neurológicos como el síndrome de salida torácica, la neuropatía diabética, la neuropatía inducida por el alcohol, las neuropatías sistémicas, los accidentes cerebrovasculares y los tumores del sistema nervioso central.

Mediante la realización de una anamnesis exhaustiva, una exploración física o pruebas específicas, pueden descartarse la mayoría de las demás causas o minimizarse su probabilidad. Algunos casos, como los señalados, pueden carecer de una causa clara.

Los pacientes con presunta neuropatía cubital en el codo suelen experimentar: 1) hormigueo o entumecimiento en la distribución del nervio cubital, que suele afectar al dedo meñique y a la mitad cubital del dedo anular; y 2) síntomas que se desencadenan con frecuencia por la noche o con flexión prolongada del codo.

Para los individuos con un estudio electrodiagnóstico (EDS) interpretado como consistente con neuropatía cubital en el codo, se esperan ambos síntomas mencionados anteriormente para un diagnóstico provisional. Para diagnosticar el síndrome del túnel cubital, es esencial utilizar la técnica del inching para identificar la anomalía en el túnel cubital, por oposición al surco condilar o «hueso de la risa».

Estudios especiales y consideraciones diagnósticas y terapéuticas de las neuropatías cubitales del codo; incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

El empleo de la electromiografía para diagnosticar atrapamientos nerviosos periféricos subagudos o crónicos es un enfoque sugerido para identificar atrapamientos nerviosos periféricos crónicos o subagudos, incluidas las neuropatías radial, cubital y mediana.

Indicaciones: se recomienda especialmente para pacientes que experimentan parestesias agudas o persistentes, con o sin dolor, sobre todo en los casos en que el diagnóstico no está claro. Las personas con neuropatías periféricas en la región del codo deben someterse normalmente al método inching para localizar el atrapamiento, lo que ayuda en la atención clínica, junto con el análisis segmentario (por ejemplo, conducción por encima frente a conducción por debajo del codo).

Según los informes, la mayoría de estas personas requieren inicialmente cuidados no quirúrgicos y podrían no necesitar estas pruebas.

El empleo de la electromiografía para el diagnóstico y la evaluación preoperatoria de los atrapamientos nerviosos periféricos se recomienda para ayudar a los pacientes sin un diagnóstico definitivo a obtenerlo. La electromiografía sirve como una de las dos formas de confirmar independientemente un diagnóstico antes de optar por la liberación quirúrgica.

El uso de la electromiografía para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de atrapamiento de un nervio periférico se recomienda para la mayoría de las evaluaciones iniciales de los pacientes porque no altera el tratamiento del problema y se cree que otras intervenciones son eficaces.

Ecografía y resonancia magnética para las neuropatías cubitales del codo, incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital

Se ha explorado la evaluación del nervio cubital mediante resonancia magnética y ecografía.

Sin embargo, la ecografía diagnóstica y la resonancia magnética para la evaluación y el diagnóstico de las neuropatías cubitales del codo no se recomiendan para evaluar e identificar las neuropatías cubitales del codo.

Medicamentos para las neuropatías cubitales del codo; incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital

Tratamientos de primera línea: El ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de una generación anterior se recomiendan como elección inicial para la mayoría de los pacientes. Si los AINE no son adecuados, el paracetamol puede servir como alternativa, aunque las investigaciones sugieren que es ligeramente menos eficaz que los AINE.

Las pruebas indican que los AINE son más seguros e igual de eficaces para tratar el dolor que los opiáceos como el tramadol.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los AINE se recomiendan para las neuropatías cubitales agudas, subagudas, crónicas o postoperatorias.

Recomendaciones:

• Al principio, pruebe con medicamentos de venta libre para evaluar su eficacia.
• Para los pacientes que se sometieron a una liberación quirúrgica de la neuropatía cubital, inicie el tratamiento entre dos y seis semanas después de la intervención.

Utilización: Para muchos pacientes, el uso de AINE según sea necesario puede ser apropiado.

Criterios de interrupción: Suspender los AINE cuando desaparezca el dolor en el codo, si resultan ineficaces o si los efectos adversos obligan a suspenderlos.

AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal: Se recomienda combinar misoprostol, sucralfato, bloqueantes de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones en individuos con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal debido al uso de AINE.

Recomendaciones: Considerar fármacos citoprotectores en pacientes de alto riesgo con indicación de AINE, sobre todo en tratamientos prolongados. Las personas con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores tienen un riesgo elevado.

Utilización: Siga las recomendaciones de dosificación del fabricante, ya que generalmente no hay diferencias significativas en la eficacia para prevenir hemorragias gastrointestinales.

Criterios de suspensión: Suspender en caso de intolerancia, aparición de efectos secundarios o al finalizar el tratamiento prescrito.

AINE para pacientes propensos a efectos secundarios cardiovasculares: Se recomienda el uso de AINE en pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. El paracetamol o la aspirina son los tratamientos de primera línea preferidos debido a sus perfiles cardiovasculares más seguros. Los AINE no selectivos se emplean según sea necesario. Cuando se administran dosis bajas de aspirina para la prevención de enfermedades cardiovasculares, es preferible optar por AINE no selectivos en lugar de medicamentos específicos de la COX-2 para mitigar el riesgo de efectos contradictorios. Administrar el AINE al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina para evitar interferencias.

Paracetamol para aliviar las molestias del codo: El paracetamol se recomienda para el tratamiento del dolor de codo, sobre todo en pacientes con contraindicaciones para los AINE.

Uso:

• Aplicable a todos los pacientes con dolor de codo agudo, subagudo, crónico y postoperatorio.
• Utilizar de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, manteniendo la ingesta diaria por debajo de cuatro gramos para evitar la toxicidad hepática.

Criterios de suspensión: Suspender el uso cuando el dolor disminuya, aparezcan efectos secundarios o se observe intolerancia.

Opiáceos para las neuropatías cubitales del codo: Ocasionalmente, los opiáceos han sido utilizados por pacientes con neuropatías cubitales en el codo para aliviar el dolor, por lo general durante un breve período después de la cirugía.

Uso rutinario de opioides para neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas: No es aconsejable el uso rutinario de opioides para el tratamiento de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas en el codo.

Justificación de las recomendaciones: Faltan estudios sustanciales que demuestren la eficacia de los opioides en el tratamiento de las neuropatías cubitales. Los opiáceos conllevan efectos secundarios graves, como baja tolerancia, distensión abdominal, somnolencia, alteración del juicio, pérdida de memoria y riesgo de dependencia, que se dan en el 35% o más de los pacientes.

Precauciones: Los pacientes deben consultar a sus médicos antes de aceptar una prescripción de opiáceos, siendo informados de los posibles efectos adversos y desaconsejados de manejar maquinaria o conducir. Los opiáceos no presentan una eficacia superior a la de los analgésicos de menor riesgo para el tratamiento de las dolencias musculoesqueléticas. Deben reservarse para casos de dolor intenso o para un periodo de recuperación corto (no superior a una semana) tras la intervención quirúrgica, y en general se desaconsejan para el tratamiento continuado del dolor del nervio cubital.

Uso de opiáceos para el tratamiento de pacientes con neuropatía cubital postoperatoria específica: Se recomienda la aplicación limitada de opioides, con una duración no superior a una semana, para un subconjunto específico de pacientes sometidos recientemente a cirugía por neuropatía cubital, en particular los que se enfrentan a desafíos.

Criterios:

• Pacientes seleccionados sometidos recientemente a procedimientos en el nervio cubital, generalmente transposiciones, que experimentan dolor intenso (especialmente cuando los AINE no consiguen aliviarlo) o sufren complicaciones.
• Administrar durante un periodo breve, de unos días a semanas, principalmente durante la noche para ayudar al sueño postoperatorio. El uso prolongado puede estar justificado para personas con problemas más graves.

Pautas de interrupción: Interrumpir el uso cuando se logre el alivio del dolor, observando efectos adversos o intolerancia.

Razonamiento: El uso de opiáceos postoperatorios, además de AINE, suele ser necesario durante unos días, especialmente en pacientes con transposición y heridas de mayor tamaño. Algunas personas pueden necesitar un uso prolongado. Se sugiere la aplicación de opiáceos en el postoperatorio a corto plazo y de forma selectiva, principalmente por la noche para facilitar el sueño.

Glucocorticosteroides (orales o inyectables) para el tratamiento de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas en el codo: Se recomienda el uso de glucocorticosteroides en forma oral o inyectable para tratar neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas en el codo. Se hace hincapié en la diferenciación, ya que la inyección de corticoides en el nervio cubital dentro del túnel cubital puede ser perjudicial.

Vitaminas, incluida la piridoxina, para el tratamiento de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas: Se aconseja utilizar vitaminas, incluida la piridoxina, para el cuidado rutinario de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas en individuos sin deficiencias vitamínicas.

Parches de lidocaína para el tratamiento de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas: Se recomienda la aplicación de parches de lidocaína para tratar las neuropatías cubitales crónicas, agudas o subagudas que causan dolor.

Ketamina para el tratamiento de neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas: La ketamina se recomienda para el tratamiento de neuropatías cubitales dolorosas agudas, subagudas o crónicas.

Tratamientos de las neuropatías cubitales del codo, incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

Rehabilitación: Dispositivos / Terapia

Tras una lesión laboral, la terapia formal supervisada (rehabilitación) debe centrarse en restablecer las capacidades funcionales necesarias para las responsabilidades cotidianas y laborales. El objetivo principal es permitir que el paciente se reincorpore a su puesto de trabajo, esforzándose por devolver al trabajador lesionado a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible.

La terapia activa implica la participación activa del paciente en actividades o tareas específicas, mientras que la terapia pasiva consiste en modalidades administradas por un terapeuta, sin que el paciente tenga que hacer ningún esfuerzo. Las intervenciones pasivas suelen utilizarse para acelerar un programa de terapia activa y, al mismo tiempo, lograr mejoras funcionales objetivas. Debe darse prioridad a las iniciativas activas frente a las intervenciones pasivas.

Animar a los pacientes a continuar las terapias activas y pasivas en casa sirve como paso adicional en el proceso de curación para mantener las mejoras.

Los dispositivos de asistencia pueden incorporarse a la estrategia de rehabilitación para facilitar las ganancias funcionales.

Modificación de la actividad y ejercicio

En el tratamiento de pacientes con neuropatías cubitales en el codo se han empleado diversos regímenes de ejercicios, que suelen incluir actividades de deslizamiento de tendones y nervios. También se ofrecen intervenciones para abordar los cambios en el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

Dispositivos para las neuropatías cubitales del codo, incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

Imanes para el tratamiento del dolor causado por neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas

Se recomienda el uso de imanes para tratar el dolor asociado a neuropatías cubitales agudas, subagudas o persistentes.

Férula nocturna del codo para el tratamiento de las neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas

Se recomienda la utilización de férulas nocturnas en el codo para tratar el dolor asociado a neuropatías cubitales agudas, subagudas o persistentes.

Criterios:

• Aplicable en caso de síntomas del surco condilar o del túnel cubital en el codo indicativos de neuropatía cubital.
• Se aconseja el uso de férulas o soportes para el codo durante el sueño (dentro del intervalo de 45-70 grados).
• Las férulas deben ser reevaluadas y potencialmente reemplazadas si no se observa mejoría tras dos semanas de tratamiento, asegurando un uso y ajuste adecuados. Se aconseja interrumpir el tratamiento si no hay mejoría, lo que lleva a reevaluar el diagnóstico original.

Ejercicio Terapéutico – Fisioterapia / Terapia Ocupacional para Neuropatías Cubitales en el Codo; Incluyendo Neuropatía Cubital Asociada al Surco Condilar y Síndrome del Túnel Cubital.

Se recomienda realizar fisioterapia o terapia ocupacional para la neuropatía cubital aguda, subaguda, crónica o postoperatoria para tratar la neuropatía cubital postoperatoria, crónica, subaguda o aguda.

• El número total de sesiones de terapia puede variar en función de las necesidades individuales, oscilando entre dos o tres para déficits funcionales menores y entre 12 y 15 para déficits más graves.
• El progreso funcional objetivo continuado determina la frecuencia y la duración de la terapia.
• Las personas con deficiencias funcionales persistentes pueden necesitar más de 12 a 15 sesiones para alcanzar objetivos funcionales específicos.
• La inclusión de un régimen de ejercicios en casa como parte de la estrategia de rehabilitación es esencial, complementando la terapia.

Terapias pasivas para las neuropatías cubitales del codo; incluyendo la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

La terapia láser de baja intensidad para neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas se recomienda para tratar neuropatías cubitales agudas, subagudas o persistentes.

La ecografía para neuropatías cubitales agudas, subagudas o crónicas se aconseja para el tratamiento de las neuropatías cubitales, ya sean agudas, subagudas o crónicas.

• Las indicaciones incluyen neuropatías cubitales con síntomas perceptibles que requieren atención médica, y los pacientes con una respuesta inadecuada pueden beneficiarse de las férulas nocturnas.
• La interrupción está justificada por la resolución, la falta de mejoría mensurable o la intolerancia.

Otros enfoques para las neuropatías cubitales del codo, incluida la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital

La acupuntura, el biofeedback, la manipulación y movilización, el masaje, el masaje de tejidos blandos, la iontoforesis y la fonoforesis se recomiendan para el tratamiento de las neuropatías cubitales del codo agudas, subagudas o crónicas.

Intervenciones quirúrgicas para las neuropatías cubitales del codo; incluyendo la neuropatía cubital asociada al surco condilar y el síndrome del túnel cubital.

Las operaciones del nervio cubital (liberación simple, transposiciones, epicondilectomía medial) ofrecen diversos abordajes quirúrgicos para tratar la neuropatía cubital en el codo. La derivación quirúrgica se hace necesaria en pacientes que muestran signos de alarma significativos o que no mejoran con tratamientos no quirúrgicos.

• Las consideraciones quirúrgicas dependen del diagnóstico establecido de los síntomas.
• El asesoramiento es esencial, ya que proporciona información sobre los posibles resultados, los riesgos, los beneficios y el establecimiento de expectativas realistas para la cirugía.
• Las conversaciones previas a la cirugía deben tratar el tratamiento del dolor postoperatorio y el cumplimiento del programa de ejercicios de rehabilitación.
• Para prevenir la capsulitis adhesiva (hombro congelado), los ejercicios postoperatorios de amplitud de movimiento deben centrarse en el codo, la muñeca y el hombro.