Las directrices elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los médicos, podólogos y profesionales sanitarios a ofrecer un tratamiento adecuado para el síndrome del pronador, abordando específicamente las neuropatías medianas del antebrazo.
Estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo son un recurso útil para los profesionales sanitarios, ya que ofrecen orientación para determinar el nivel de atención más adecuado para los pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Es importante señalar que estas directrices no sustituyen la necesidad de juicio clínico y experiencia profesional. La decisión final sobre la atención al paciente debe ser un proceso de colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Síndrome del pronador (neuropatías medianas en el antebrazo)
El atrapamiento del nervio mediano que se produce debajo o dentro del músculo pronador redondo del antebrazo proximal es la causa principal del síndrome del pronador. Un aspecto clave para distinguirla diagnósticamente es la aparición de parestesias y dolor en los flexores del antebrazo, similares a los observados en el síndrome del túnel carpiano. Se cree que el síndrome del pronador provoca despertares nocturnos con menos frecuencia que el síndrome del túnel carpiano. Una investigación electrodiagnóstica adicional es beneficiosa y recomendable para un diagnóstico preciso.
Pruebas diagnósticas del síndrome del pronador: se recomienda un estudio electrodiagnóstico para confirmar la presencia del síndrome del pronador.
Medicamentos para el síndrome del pronador (neuropatías medianas del antebrazo)
Para la mayoría de los pacientes, se proponen como tratamientos iniciales el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de una generación anterior. En los casos en que los AINE no son adecuados, el paracetamol (o su análogo, el paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque las investigaciones sugieren en general que es ligeramente menos eficaz que los AINE.
Hay pruebas que indican que los AINE, comparados con opiáceos como el tramadol, son menos arriesgados e igual de eficaces en el tratamiento del dolor.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorio del síndrome del pronador se recomiendan para tratar el dolor postoperatorio, crónico o subagudo del síndrome del pronador.
Indicaciones: los AINE se recomiendan como tratamiento del dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorio del síndrome del pronador. Deben realizarse intentos iniciales con medicamentos de venta libre (OTC) para evaluar su eficacia.
Frecuencia/dosis/duración: para muchos pacientes, el uso de AINE según sea necesario puede considerarse adecuado.
Indicaciones de interrupción – Cese de las molestias en el codo, falta de eficacia de la medicación o aparición de efectos secundarios adversos que obliguen a interrumpirla.
Para los pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, se recomiendan los AINE. Los fármacos citoprotectores como el misoprostol, el sucralfato, los bloqueantes de los receptores de histamina de tipo 2 y los inhibidores de la bomba de protones se prescriben habitualmente en combinación para las personas con riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones: los fármacos citoprotectores deben considerarse en pacientes con un perfil de factores de riesgo elevado que también requieran AINE, en particular si se prevé un tratamiento prolongado. Las personas con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores son especialmente vulnerables.
Frecuencia/dosis/duración – Se aconseja el uso de bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones, siguiendo las recomendaciones posológicas del fabricante. En general, no se observan variaciones significativas en la eficacia para prevenir las hemorragias gastrointestinales.
Indicaciones de interrupción – Intolerancia, aparición de efectos negativos o cese de los AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Para las personas con riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, los tratamientos iniciales recomendados son el paracetamol o la aspirina, consideradas opciones más seguras. En caso necesario, se sugiere el uso de AINE no selectivos en lugar de medicamentos específicos de la COX-2.
Para mitigar el riesgo de que un AINE contrarreste los efectos protectores de la aspirina a dosis bajas en quienes la utilizan para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
Tratamiento del dolor de codo con paracetamol
Se aconseja el paracetamol para tratar las molestias del codo, sobre todo en los casos en que los AINE están contraindicados.
Indicaciones – Aplicable a todas las personas, independientemente de la gravedad, ya sea dolor crónico o postoperatorio en el codo.
Frecuencia/dosis/duración – De acuerdo con las recomendaciones del fabricante; puede utilizarse según sea necesario. Sin embargo, si se superan los cuatro gm/día se observan indicios de toxicidad hepática.
Indicaciones para la interrupción – Tras la resolución de las molestias, aparición de efectos adversos o intolerancia.
Opiáceos
Los opiáceos no se recomiendan para el síndrome del pronador agudo, subagudo o crónico.
Se sugieren opiáceos durante un máximo de una semana para controlar el dolor postoperatorio del síndrome del pronador.
Justificación de las recomendaciones: Faltan ensayos sólidos que evalúen la eficacia de los opioides en el tratamiento del síndrome del pronador.
Los opiáceos conllevan importantes efectos secundarios, como baja tolerabilidad, estreñimiento, somnolencia, alteración del juicio, pérdida de memoria y la posibilidad de abuso o dependencia, observada hasta en un 35% de los pacientes. Se debe informar a los pacientes sobre estos posibles efectos secundarios y advertirles de que no manejen maquinaria ni conduzcan antes de recibir una receta de opiáceos.
Los opiáceos sólo deben emplearse cuando sean esenciales para el dolor intenso o durante un periodo breve (no superior a una semana) en la fase postoperatoria. Esto se debe a que no parecen ser más eficaces que los analgésicos más seguros para tratar la mayoría de las dolencias musculoesqueléticas. Excepto para un postoperatorio breve, los opiáceos no se recomiendan para el tratamiento del síndrome del pronador.
Glucocorticosteroides – Orales o Inyecciones
Se desaconseja el uso de glucocorticosteroides, ya sea por vía oral o mediante inyecciones, para el tratamiento del síndrome del pronador, ya sea en fase aguda, subaguda o crónica.
Vitaminas
No se aconseja tomar vitaminas, como la piridoxina, para controlar el síndrome del pronador, ya sea en fase aguda, subaguda o crónica.
Parches de lidocaína
No se recomienda la aplicación de parches de lidocaína para aliviar el dolor agudo, subagudo o crónico del síndrome del pronador.
Ketamina
La ketamina no se sugiere como tratamiento para el síndrome del pronador, ya sea en estado agudo, subagudo o crónico.
Tratamientos del síndrome del pronador (neuropatías medianas del antebrazo)
Imanes
No se recomienda el uso de imanes para tratar el síndrome del pronador, ya sea en fase aguda, subaguda o persistente.
Férula de codo y muñeca
No obstante, se recomienda el uso de férulas de codo y muñeca para tratar el síndrome del pronador, tanto en la fase aguda como en la subaguda o crónica.
Terapia (activa y pasiva)
La importancia de la rehabilitación (terapia formal supervisada) tras una lesión laboral es centrarse en restablecer las capacidades funcionales necesarias para las rutinas diarias del paciente, permitirle volver al trabajo y, en la medida de lo posible, devolver al trabajador lesionado a su estado anterior a la lesión.
La terapia activa requiere que el paciente realice un esfuerzo interno para completar ejercicios o tareas específicas, mientras que la terapia pasiva consiste en modalidades administradas por un terapeuta sin que el paciente realice ningún esfuerzo. Aunque se considera que las terapias pasivas agilizan la terapia activa y logran ganancias funcionales objetivas simultáneas, se recomienda dar prioridad a las iniciativas activas.
Animar a los pacientes a continuar la terapia activa y pasiva en casa es crucial para seguir avanzando en el proceso de curación. Además, el uso de dispositivos de asistencia puede emplearse como medida complementaria en la estrategia de rehabilitación para facilitar las ganancias funcionales.
Ejercicio Terapéutico: Terapia física u ocupacional para el síndrome del pronador agudo, subagudo, crónico o postoperatorio
Ejercicio terapéutico: Terapia física u ocupacional para el síndrome del pronador agudo, subagudo, crónico o postoperatorio se recomienda para el manejo del síndrome del pronador postoperatorio, crónico, subagudo o agudo.
Frecuencia/dosis/duración: el número total de visitas puede oscilar entre dos o tres para pacientes con déficits funcionales leves y entre 12 y 15 para aquellos con déficits más graves, en función de la mejora funcional objetiva continuada.
Si hay pruebas de mejora hacia objetivos funcionales específicos (por ejemplo, mejora de la fuerza de prensión, de la fuerza de pellizco clave, de la amplitud de movimiento o de la capacidad para realizar actividades laborales), pueden ser necesarias más de 12 a 15 visitas para tratar las deficiencias funcionales persistentes.
Debe integrarse un programa de ejercicios en casa en la estrategia de rehabilitación y aplicarse junto con la terapia.
Indicaciones de interrupción: Los criterios de interrupción incluyen la ausencia de molestias en el codo, intolerancia, ineficacia o incumplimiento, incluido el incumplimiento de los ejercicios prescritos en casa.
Terapia láser de bajo nivel
La terapia láser de baja intensidad no está recomendada para el síndrome del pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico.
Ultrasonido
Se recomienda la ecografía para el síndrome del pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico.
Acupuntura, Biofeedback, Manipulación y Movilización, Masaje, Masaje de Tejidos Blandos, Iontoforesis, Fonoforesis
Acupuntura, Biofeedback, Manipulación y Movilización, Masaje, Masaje de Tejidos Blandos, Iontoforesis, Fonoforesis se recomiendan para el Síndrome del Pronador, que puede ser crónico, agudo, o ambos.
Cirugía del síndrome del pronador (neuropatías medianas en el antebrazo)
Para el síndrome del pronador, se ha realizado una liberación quirúrgica del nervio mediano. La derivación a cirugía puede ser necesaria en pacientes que presenten signos de alarma importantes, como neuropatía compresiva tras una fractura aguda, o que no hayan mejorado con tratamientos no quirúrgicos como férulas de muñeca.
La decisión de operarse depende del diagnóstico establecido de los síntomas. El asesoramiento sobre los posibles resultados, los riesgos, los beneficios y, sobre todo, las expectativas es crucial a la hora de plantearse una intervención quirúrgica.
Es esencial establecer las expectativas preoperatorias, haciendo hincapié en la necesidad de cumplir el régimen de ejercicios de rehabilitación y controlar el dolor postoperatorio. Para prevenir el hombro congelado (capsulitis adhesiva), los ejercicios postoperatorios de amplitud de movimiento deben centrarse en el codo, la muñeca y el hombro.
Liberación quirúrgica para el tratamiento de neuropatías medianas subagudas o crónicas del antebrazo, incluido el síndrome del pronador
Se recomienda la liberación quirúrgica para las personas con neuropatías subagudas o crónicas de la mediana del antebrazo que no responden al tratamiento no quirúrgico. Los casos urgentes o emergentes, como el síndrome de compresión agudo relacionado con una fractura o el síndrome compartimental con signos persistentes de lesión nerviosa, también se aconsejan para cirugía.
Las indicaciones incluyen síntomas de neuropatía mediana en el antebrazo, pérdida significativa de la función evidenciada por limitaciones en la actividad debido al atrapamiento del nervio y la falta de respuesta del paciente al tratamiento no quirúrgico, que suele durar de tres a seis meses.
Los pacientes deben cumplir el tratamiento, llevar férulas de muñeca que no funcionen y evitar las exposiciones agravantes. Aquellos que experimentan síntomas persistentes, progresión de la enfermedad o deterioro funcional pueden ser candidatos quirúrgicos antes. Los cirujanos suelen exigir pruebas electrodiagnósticas positivas para considerar la cirugía.
El fundamento de la recomendación se basa en pruebas claras de neuropatía mediana, pruebas electrodiagnósticas positivas y pruebas concretas de pérdida de función. La cirugía se aconseja en un número limitado de casos.
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